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2014年8月28日 星期四

《「我是有錢人」迷思436》類長照真的可以「取代長看險」,又能兼顧「殘廢」保障?!

最近一陣子,也許是因為一連串政府長期照護險,以及各項「台灣少子化、老年化」數據的頻繁曝光,讓國人特別關心起老年之後的「長期照護」問題,也連帶著興起一波「長看險」與「類長看險」的銷售熱潮。
而這裡面所指的「類長看險」,其實並不是嚴格的保單分類名稱,而是市場上俗稱的,專門指「具有『定期扶助金』設計」的「特定傷病險」,或是「殘廢險」。
然而,正因為這兩種保單多了一個「定期扶助金」的設計,與傳統長看險的給付方式類似,讓這類險種(類長看)成為市場曝光度最高的熱門險種。連筆者的許多朋友,都在接到保險業務員的猛力推銷之下,紛紛跑來問筆者「可不可以買」?他們轉述保險業務員的說法是:「類長看險」的保費比傳統長看險便宜很多,保障內容又不差,且更容易申請到理賠金。
其中特別是殘扶險,既可以取代傳統長看險,且有「一到六級(少數保單只有全殘或到第三級,有的則可到十一級殘)殘扶金」的給付,不但讓保障範圍更廣,保戶可以領到保險金的機率也更多
之前,筆者曾經在這個專欄裡,寫過「『類長看』真的可以取代傳統長期看護險」的文章(http://udn.com/NEWS/FUND/FUND5/8810162.shtml),並且再三提醒讀者們要注意以下三點:
首先,不論是傳統的長看險,或是被保險公司及業務員叫做「類長看險」的保單,由於每人發生狀況輕重不一未來能不能理賠真的變數還很多不是保險業務員說會賠未來就真的一定會賠其次這三種保單的保障範圍原本就不同這世界沒啥用某種保單可以取代另一種保單的事再者買保險絕對不能因為價格便宜而買
這一次,筆者將更進一步地從保障範圍、理賠定義、等待與免責期間,以及「每月同樣領取2萬元扶助金之下,同一性別、年齡的年繳保費數字」進行更進一步的比較。
目的是想真實地讓保戶們了解:不同種類的保單,必須在同樣的條件下比較,才會出現意義。而且,經過比較之後,保戶才能發現:不同保單都各有優、缺點,幾乎很難做到「相互取代」的地步。
回到「類長看險能否取代傳統長看險」的問題上,有關於前一項「『類長看險』的保費比傳統長看險便宜很多,保障內容又不差,且更容易申請到理賠金」的理由,筆者必須誠實地說,其中存在著非常大的誤導迷思與陷阱。
因為傳統長看險完全不管被保險人是因為疾病或意外,只要符合「失能(不能從事「自行吃飯」、「洗澡」、「穿衣」等6項中的3項)」或「失智(不能認識時間、地點及人物3項中的2項)」的標準,就可以定期領取「長期看護保險金」(請保戶注意,長期看護險中的「失能」,與意外殘廢險中的「失能」,定義將可能完全不同)。
至於有定期扶助金的特定傷病險,雖然有壽險公司的內部統計資料顯示,需要長期看護的人中,大約有八成的病因都集中在腦中風、癱瘓、帕金森氏症、阿茲海默型失智症、運動神經元疾病(也就是俗稱的「漸凍人」)、多發硬化症、肌肉營養不良症、類風濕性關節炎、嚴重頭部創傷9大項目。
但問題重點在於:除了以上的「罹病」事實外,購買「有定期扶助金」特定傷病險的保戶還要符合「失能」的標準,也才能夠領到保險金。所以,單從定義上來看,傳統長看險的保障範圍絕對大於有定期扶助金的特定傷病險。
舉個例子來說,如果是「不明原因」所造成的「失能」狀態,長看險一定會賠,但特定傷病險卻不會賠,因為一定要與條款中所定義的病名相同,保險公司才會賠。
至於有定期扶助金的殘扶險,老實說,它根本就不是單純為了需要長期看護的腦中風及失智症患者,所量身打造的專屬保單。所以,要說它可以「取代」傳統長看險,不但有「牽強」之意,更有可能當被保險人罹患輕微的阿茲海默型失智症,且在還未達到最嚴重、最嚴重的臥床末期階段、完全不符合「失能」標準時,殘扶險也一樣是「無用武之地」。
對此,許多保險業務員會這麼解釋:殘扶險的保障範圍廣,保戶就算沒有腦中風或失智症的長看需求,也一定會有因疾病或意外所造成的殘廢,以及所衍生的長期看護需求。以上的確是部分事實,只不過,業務員並沒有清楚地向保戶交待,以下殘扶險的兩大問題:
一、有些業務員口中的殘扶險,只有保「因意外「所造成的殘廢,而不保「因疾病或意外」而造成的各種殘廢。一般殘扶險是有兩大類,一是意外險;另一個則是定期或終身壽險。雖然也有健康險,會加上「定期殘扶金」的設計,但市場主流還是「終身壽險」及「意外險」。

根據衛福部民國102年的「身心障礙者人數按類別及致殘成因分析」統計,造成身心障礙的原因依序是:疾病(57.5%)、先天性(12.2%)、意外(6%)、交通事故(3.6%)、職業傷害(2.4%等(請見下圖)。所以,如果保戶買的是「只保意外」的殘扶險,又能有多大的保障可言呢?
資料來源:衛生福利部

二、殘廢定義有很多模糊之處,是否真的比「長期看護險」的定義「清楚」,包括各專科醫師與熟悉理賠的業務員,都沒人敢打包票(有興趣的讀者,可以參考以下網址中的殘廢等級定義:http://9999.to/boss/PDF/%E6%AE%98%E5%BB%A2%E7%A8%8B%E5%BA%A6%E8%88%87%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E9%87%91%E7%B5%A6%E4%BB%98%E8%A1%A8.pdf
這是因為雖然殘扶險是根據「殘廢等級表」中的各項「殘廢」定義,而給付不同比例的「殘廢保險金(終身只領一次)」及「殘廢扶助金(定期給付)」,似乎不牽涉到任何有關「失能」或「失智」的定義。
但根據相關專科醫師的看法,定義中除了「身體上的缺損」部分明確之外,其他有關「機能(功能)障害」的認定也相當模糊。可以這麼說,除非真的是殘廢程度很嚴重的被保險人,否則保戶在申請理賠金時,極有可能因為各項定義模糊,所拿到的理賠金額會有「天差地別」的情形發生。
舉例來說,在殘廢等級表中有關「神經障害等級」之審定基本原則:綜合其病灶症狀,對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況,依下列各項狀況定其等級。於審定時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。
一、因重度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者:適用第一級。
二、因高度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者:適用第二級。
三、為維持生命必要之日常生活活動尚可自理,但因神經障害高度,終身不能從事工作者:適用第三級。
四、上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。
五、有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第三級。
六、因中等度神經障害,精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者:適用第 7 級。
七、中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
八、中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害,按其發現部位所定等級定之,諸如因言語中樞損傷所致之失語症,準用言語機能障害審定之。
從以上定義來看,第一、第二及第三級的差別,只在於「為維持生命必要之日常生活活動」的「全部」、「部分」與「尚可」的差別而已。但這三級的保險理賠金,卻是「100%」、「90%」與「80%」的分別。
在此之後,殘廢級數的定義就直接跳到只能算是「第七級(保險理賠金領取比率只有40%)」的「因中等度神經障害,精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者」。也就是說,從第四級到第七級程度的保戶,拿到的全都是40%
也許讀者與許多業務員會這麼說:「中等度神經障害,精神及身體之勞動能力較一般顯明低下」至少能拿到40%的理賠金,總比傳統長期看護險要好很多吧。但是,由於殘扶險的保費並不便宜,這種「沒有魚,蝦也好」的想法恐怕也是「過於天真」。
為什麼這麼說?因為如果說殘扶險是「保障範圍最廣」、「最容易領得到保險金」,且「保費最便宜」的保單,其實還受到滿嚴重的考驗。因為首先,「殘扶險保費便宜」的前提是:除非它只保障「因意外而導致的各項殘廢」,否則,保費根本是跟傳統長看險「有得拼」。
如果實際以「符合長看狀態後,每月需要領取2萬元」為準,比較市場上所賣的各種傳統長看險、有定期扶助金的特定傷病險與殘扶險。很殘酷的結果是:在「同樣公司規模、品牌之下的主約」中,殘扶險保費最貴、其次是傳統長看險,最便宜的是理賠有雙重限制(多項特定傷病+失能條件)的特定傷病險。
當然,如果只比較殘扶險,可以得出以下的結論:主約貴於副約、無給付期限貴於有給付期限,以及「疾病與意外雙保」貴於「只限意外」(請見下表一)。從保費的高低變化來看,完全符合「保障範圍廣、保費就越貴」的不變原則。
以上比較表顯示,儘管「只保意外」的保單,比「疾病與意外均保」的還要便宜。但是,假設保戶只圖保費便宜而買「意外殘廢險」,又如何能說它的「保障範圍最廣」呢?而一般大眾,還該相信一些不負責任的業務員,隨便拿「保費很便宜,但只保意外」的殘扶險,來說它可以取代傳統「長看險」嗎?
其次,如果保戶買得不夠多,或是所買保單的給付期間與次數都有限制,殘扶險在業務員口中的「沒有魚,蝦也好」優點,說得不好聽一些,恐怕只是連牙縫都塞不滿的「蝦米」或「蝦皮」而已。
實際以某家壽險公司賣得最嚇嚇叫的「殘扶險」為例,假設保戶所買的保險金額只有50萬元,符合「中等度神經障害,精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者,大約可有40%理賠金」之下,每月真正能夠領到的保險金是「2500元」。
對!讀者並沒有看錯,如果只買50萬元保額,未來符合以上定義的保戶,每月就只能拿到這麼少的錢。假設保額只買10萬元,未來每月能領到的保險金就只剩下「500元」了。
就算保戶的情況屬於情況最嚴重的「全殘(一級殘)」,這張保單也是從「次年」開始(保戶請注意嘍,有的保險公司是從認定殘廢當下就給,但有的則是從次年才開始給),才換算成每月給付6500元。如此一來,保戶將如何相信,這樣的保障,能夠提供需要長期看護者,長久而無虞的生活保障?
但以保額50萬元為例,一位30歲男性必須為了這區區每月2500元的殘廢扶助金,每年繳上16650元的保費;如果是50歲的男性,每年保費就更高達31100元。
如果以差不多保險公司、同一保額的終身壽險為例,3050歲男性的年繳保費分別是15050元及23850元。等於是保戶的負擔,還比同等保額的終身壽險還要重。
事實上,從下表二的分析來看,不管是傳統長看或是類長看險,都各有其優勢及缺點。舉例來說,長期看護險最大的缺點在於:符合長期看護狀態後,除了要經過90天的「免責期」外,日後每次領取「長期看護保險金」時,還需要定期提供相關證明(主要是醫師的診斷證明書)。
但是,這並不表示「所有」類長看險,就完全不用定期提供證明。以「有定期扶助金」的特定傷病險是不用;但「有定期扶助金」的殘扶險,則有的保單在定期提領時,仍舊要提供「殘廢證明書」。只不過,其要求可能沒有長看險那麼多而已。
至於類長看險,兩者都有所謂的「等待期」,以及或多或少的「免責期」,甚至,還有「非立即可判定者,須經治療後的結果為基礎判定」。以有定期扶助金的特定傷病險為例,在許多疾病(特別是腦中風、癱瘓、嚴重腦部創傷)的確診上,都至少要治療超過6個月以上,有的像是帕金森氏症,也至少是「藥物治療一年以上無法控制病情」,另外有些疾病雖然沒有明確的時間限制,但是根據專科醫師的說法,從病發到確診,也必須經歷一段很長的時間,並不是馬上能夠確認的。
至於殘扶險「殘廢等級表」下的「附註15」,有特別寫明:「機能永久喪失及顯著障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經6個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」。
假設保戶是因為腦中風而引發的「機能永久喪失及顯著障害」,明顯原因是「因為疾病」。但根據專科醫師的說法,如果當事人在腦中風後半年的治療黃金期中積極復健,是有可能回復到非常輕症,或是完全看不出來。
因此理論上,保險公司應該不會接受被保險人在事故(中風)發生後,便立即申請殘廢保險金,以及定期扶助金。只不過,筆者對此請教過熟悉此一法條的專家,卻也得不到明確的解答。保戶在購買之前,恐怕是要得再三向保險公司確認,並且保險的話,留下相關錄音以做存檔證據吧!
繞了一大圈之後,筆者其實想要表達的是:當所有保單,都只是在「病情或殘廢最嚴重」之際,才能發揮一定的保障功能,或是各自都有完全相對的優、缺點時,讀者能說這三種保單有哪一個是「優於另一個」,或是「某一個完全可以取代另一個」嗎?因為結果可能是:保戶不論買這三張中的哪一張保單,可能大部分的情形下,都是領不到保險理賠金的。
但也許業務員會這麼說:許多殘扶險都有身故保險金,就算保戶沒用到任何殘廢扶助金,未來身故也一樣可以拿回保險金。目前來看,有身故保險金的長看險,都需要另外扣除「所有已領長期看護保險金」;至於有身故、全殘金的殘扶險,則多半不用另外扣。
但實際從同一定期扶助金、保險公司規模、契約型態(終身)與給付條件(例如領取終身)來看,殘扶險還有可能是比傳統長看險「繳得比較多」,且「領得比較少」的結果(請見上表一)。
繼續順著這個思路下去,也許讀者會繼續提出以下的問題:如果傳統長看險,以及兩種「類長看險」,都不足以提供保戶未來長期看護的「充足」保障,那要買什麼保單才行呢?
筆者認為保戶在面對這個問題時必須了解:不是所有的風險,都只能靠保險來移轉。一般民眾必須有一個正確的觀念:這世上有些風險,你就是得自行承擔。就算你肯花錢,也沒有保險公司願意幫你承擔。
然而,所有保戶所需要的長看需求,以及相關可能的花費,可是不會等人的。同時,由「風險發生的第一天」開始,到最後「保戶符合請領保險金條件的那一天」之間到底會有多長,真的沒有人說得準。
這是因為健康險都有所謂的等待期與免責期。通常,等待期與免責期分別大約是保單生效後的30~90天,以及180天。也就是說,在保戶罹患相關疾病,或因意外造成失能之後,保險公司必須要等過了180天,且經由專科醫師的診斷證明及確認後,才會開始給付相關保險金。
而且,假設很幸運的,被保險人在這180天內身體快速復原,也完全不符合保單條款中理賠金給付的條件,這之前的所有費用,也只能自行吸收;又或是被保險人這一輩子,身體狀況都永遠地保持在「輕症」狀態下,也是拿不到一毛錢的。
為了避免剛好處在這樣一個尷尬的局面,一般民眾不管有沒有買相關保險,也都得在平日,預先儲存一筆錢以做因應。也就是說,不論是傳統長看險,或是被叫做「類長看」的保單,它只能當做「自有資金不足」下的額外支應,恐怕並不適合做為完全依賴的唯一工具。也就是覺得了買了任何一張保單之後,就可以「高枕無憂」了。
而保險工具帶給人們的正面意義,除了在平日可以透過它的槓桿保護作用,讓自己的損失能降到最低外,更是適時提醒一般民眾:在面對未知的風險時,個人也一定要付出一定的心力及努力,而不是什麼事都不做。

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