《我是有錢人迷思513》別懷疑，住院醫療險可不會理賠「帶藥出院」！

前一陣子，有網友轉貼一篇在台大PTT保險版的貼文如下：

「醫生告訴我，如果我是需要用到標靶（賀癌平）的族群，由於我的淋巴沒有感染，我需要自付80萬左右的醫藥費，但是根據我自己的體重計算，我估計我要付到100萬左右。我聽到的時候一整個崩潰，因為我身上並沒有這麼多錢。

而我查到賀癌平的施打方式，是由門診化療施打兩小時結束，醫院告訴我，如果我要住院施打，是無法使用健保身分住院。

我拿著我療程需要的自費藥物，就是那個3萬和80萬的部分去請教我的保險業務員，麻煩他幫我問保險給付的部分，他告訴我的結果是：『3萬的部分，公司認為那叫做出院帶藥，所以只理賠住院施打的部分；而80萬的部分，如果我不能健保住院，而且依照我的描述，他們會判定成非必要住院，所以也不理賠』。

聽到的那個moment，有種繳保險費是繳辛酸的fu.... 還有很多的委屈、無助的情緒.... 雖然最後，我不用施打標靶，只需要處理3萬的自費藥物。但是，癌症的治療是一個漫長的過程，或許現在的療程健保可以給付，但不代表之後的療程健保可以給付。

我有癌友在吃30萬/月的標靶藥物，這位癌友非常的幸運，他有兩張實支實付，可以支付他的治療費用，所以即使他癌末，他還是可以保有他的生活…」。

這位網友向筆者詢問：現在許多保險業務員，都是用這種「只要你買了實支實付型保單，像這種昂貴的癌症標靶藥物，就可以利用『住院期間請醫師開藥』的方式，來支付相關費用」的話術。

筆者必須很誠實地坦承，之前的確也完全信服保險業務員這樣的說法。然而，這種「帶藥出院」的方式，真的是保戶使用昂貴藥品的最佳風險移轉方法嗎？根據筆者詢問及參考評議中心及法院的現有案例，類似這種「帶藥出院」的理賠爭議，都是判保戶敗訴的。也就是說，保戶千萬別再繼續相信這樣的錯誤訊息了。

根據財團法人金融消費評議中心評議委員之一陳忠興的了解，一般住院的保戶，都會有帶藥出院的情形。通常，攜帶出院後服用1-2星期左右的藥量，通常保險公司都會睜一隻眼、閉一隻眼。而會出現爭議的情形，主要是「藥費太貴」，以及「預先在住院時結清後續門診才會使用的藥品」。

但是對於這種「融通給付」的說法，一位保險公司理賠部門主管就澄清：那完全是因為金額很小，不容易為保險公司發現，所以並未將這些費用「剔除」。所以嚴格來說，並不能說是「保險公司『融通給付』」。

他更進一步解釋，因為依照保單條款的定義，住院醫療費用保險金裡的「醫師指示用藥」都只限於「住院期間使用」為準。所以，只要不是住院期間使用的藥品，保險公司都不會給付。

事實上，保險公司是否會對「住院藥費」進行「買單」，主要的衡量標準如下圖。簡單來說，「必要性住院」、「符合醫師指示用藥」及「住院期間使用」將是最關鍵的重點。

圖、「必要性住院」、「符合醫師指示用藥」及「住院期間使用」是保險公司對於「用藥是否理賠」的重要關鍵：

製表人：李雪雯

正由於「所有住院醫療險的給付前提是有『住院』才算」，一位保險公司理賠部門主管表示，唯一例外的情況只有：保單中有「出院前後門診保險金（各公司產品略有不同，通常未施行手術時，限定是出院後7日內的門診；如果施行手術，則限定出院後14日內的門診）」，在保戶有「必要性住院」的事實之下，才有可能提供保戶一定金額範圍內的給付。只不過，通常有這筆保險金的保單，其實際給付的金額並不高。

而對於有保戶「為了住院施打昂貴標靶治療藥物，就藉由住院的機會，用住院醫療保險金中的『醫師指示用藥』來『埋單』」的做法，陳忠興則不忘強調：「如果某一標靶藥物須分10次使用，保戶選擇『一次住院，並由醫師開立10次的藥物』的情形，保險公司是『鐵定不會理賠』的；但如果是每次服用時就住院，保險公司賠或不賠的關鍵，就在於『是否為必要性住院』？如果不是，被保險公司拒賠的機率是很高的」。

當然以「通常在門診就可施打的標靶治療藥物」為例，少數癌症嚴重病患，在施打標靶藥物時，也有住院的需要。但是，一位理賠部門主管就不忘表示：此時保險公司就會深入了解保戶住院的「必要性」。如果在每次施打時就「住院」，保險公司可是會逐次審查的。

正因為標靶治療藥物非常昂貴，且不論是每次住院醫療保險金，或是以上出院後門診保險金，鐵定是不夠用的，而放、化療又不符合「門診手術」的定義，因此，除非保戶有買傳統癌症險，且裡面有「放、化療門診保險金」的給付項目，否則，保險公司很難給予理賠。

所以，他也不忘補充說明：「事實上，就算是放、化療門診保險金，給付金額普遍也不高。因此，最適合保戶用做癌症標靶治療的保單，就只有『一次單筆給付』的重大疾病或特定傷病保險金，才是保戶用來部分移轉萬一罹患癌症時，最合用且最適合的保單」。

《「帶藥出院」相關判決或評議參考資料》

1.臺灣臺南地方法院柳營簡易庭民事小額判決99年度營保險小字第2號

2. 保險業務發展基金管理委員會99年度「健康保險理賠爭議與定價資料基礎適足性之研究」委託研究計畫第31-33頁

3.財團法人金融消費評議中心104-1562號評議案件

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※延伸閱讀》在《聯合新聞網》刊登超過1星期的文章，將會轉貼在個人部落格中：http://swlee0630.blogspot.tw/

《「我是有錢人」迷思512》現在，只剩3招可以救救你的退休金！

報載針對年金改革議題，總統蔡英文於10月3日在第一次「執政決策協調會議」裡表示，未來卸任後的禮遇期間，他們所領取的禮遇金金額，將不會超過年金改革的所得天花板。

老實說，「正、副總統的卸任禮遇」，怎麼能與年金制度相提並論？更何況，一個國家最基礎年金制度的重點應該在於：「全國統一」地提供退休者，「生而為人」的最基本生活品質。而如果連最上位的人，都分不清楚年金改革到底要改的標的與內容是什麼，一般人民又如何相信年金改革能夠成功？

關於年金改革公平合理的方向，筆者曾經在2012年10月18日的《「我是有錢人」迷思360－3大重點，替自己守住退休老本（http://swlee0630.blogspot.tw/search?updated-min=2012-01-01T00:00:00%2B08:00&updated-max=2013-01-01T00:00:00%2B08:00&max-results=1）》專欄中提及。只是這次，將會寫得更加清楚一些。簡單來說，筆者對於年金改革的重點，就只有以下3大點：

首先，將過去假設錯誤的「確定給付（Defined Benefit Plan, DB）制」，全部改為符合世界潮流的「確定提撥（Defined Contribution Plan, DC）制」。

熟悉世界各國退休金制度發展的人都知道：「確定給付制」與「確定提撥制」的最大差別在於：前者（確定給付制）不用太在意提撥率，只要後代子子孫孫眾多，可以繼續繳交保費，整個制度就不會倒，且前面提撥的人就算沒有提那麼多錢，也一樣可以「領多多」，就像現在的軍公教退休金與勞退舊制一樣。

所以，當精算不夠確實（也就是提撥率不足），以及後代子孫變少的前提下，政府為了不讓各大退休基金倒閉，不是靠政府用預算去「撥補」（過去，政府已撥補過軍公教退休基金，但從未撥補過勞退），就是靠「後面沒退休的人多繳、少領、延後退休」來因應。只不過，這種做法也同樣有「對未退休者不公平，未兼顧不同世代正義」的弊病。

至於後者（確定提撥制）的主要精髓，就在於「自己的退休金自己準備」。年輕人完全不用擔心，自己累存了半生的退休金，都給前面先領的人領光了。如果自己沒有提撥那麼多的退休金，或自己不繳交保費，未來當然沒有任何權利要求一個「最低生活費」的退休金。

在此很重要的是：在將「確定給付」改為「確定提撥」制的同時，政府也必須全面將提存退休金運用的權利，交給人民自行處理。這是因為過去「全數委由政府代操」的情形，有兩大缺點：一是「製造出更多藉政府基金為自己謀利的『謝青良們（指用政府退撫基金，替受政府委託代操者個人買的股票護盤，或是把自己虧錢的爛股票，通通丟給政府基金去持有）』」；其二是「政府必須為退休金提供最低獲利保證」。

但是，凡有「最低保證」，就表示虧錢的時候，是拿全民的錢去彌補，這是極大的不公平。因為，既然每一個人，都只能為自己的退休生活負責，那麼，政府就沒有理由去「保證退休金有最低獲利」這回事。

其次，打破過去軍、公、教、勞、農、國保各自不同的基礎退休金制度，改為全國統一的基礎年金制度。這是因為依據聯合國規劃，健全的老年經濟保障制度有三層，第一層是基本最低經濟保障，由政府透過稅收或社會保險方式提撥基金，例如內政部的國民年金方案，第二層是強制性儲蓄，透過雇主及員工強制提列，例如企業退休金及員工福利計畫，第三層則是自願性個人儲蓄。

至於我國的三層退休金支柱，最底層的是被稱做「社會保險」的各種基礎年金，總共有勞保、公保、軍保、農保與國民年金；中層的是不同職業類別的年金，例如勞退及軍公教退撫制度；最上一層的，則是由民眾自行選擇購買的商業年金（請見下圖）。

圖、我國的三層退休金支柱：

所以，這次政府需要改革的，就是下圖中最下面的那一層，至於中間的第二層，原本就是可以容許各行業間的差異，政府沒有必要去幫各行各業，設定相關的標準。

而政府唯一該做的只有兩項：其一是「設定基礎年金的最低標準金額（筆者建議可以「最低基本工資」為標準）」。也就是說，用實際精算的方法，計算出「能夠維持退休後基本生活費下的退休金額（例如年輕人最低薪資－22K）」、「退休金提撥率（例如35%）」，以及「合理的退休年齡（例如工作30年後在65歲退休，所準備的退休金還夠活30年，也就是活到95歲時）」。

也就是說：只要工作者月薪有22K以上，在一定的提撥率、年複利報酬率與一定的累積年數（工作年期）下，保證當事人在退休後，可以達到「至少每月領取22K以上」的目標。

其二，則是「日後不再由預算，撥補軍公教退撫的虧損」。事實上，如果全部採取「確定提撥制」，也就是在「自己的退休金自己存」、「自負盈虧」的前提之下，根本就不可能有虧損（不足）的情形，而需要由於政府來「補足」。

再者，根據「已退休」與「尚未退休」的族群，進行差異化的處理。

一、尚未退休者：因為還在「退休金累積」的階段，且只要過去每月有確實提撥退休基金，就以過去提撥總金額，併入個人基礎年帳戶中，等於自己所存的退休金是「一毛不少」地，持續累存退休金。之後，則類似勞退新制的「個人可攜式」帳戶一樣，採用新的提撥方式，繼續累積退休金。

當然，為了讓「多存退休金者有更多的退休金可領」，過去勞保投保薪資天花板（目前為4萬5800元）勢必取消，才符合軍公教勞農國保者，在累積退休金這件事上，擁有最基礎的平等。

如果工作者想要提早退休，由於這筆錢全都是工作者自己的錢，當然可以完全交由當事人全權處理。因為提早開始領，只會讓退休金提早花光而已，反而會讓當事人小心謹慎地「使用」這筆錢。

以上的做法，完全符合「確定提撥」制的精神：過去提撥多少，就領多少。因此，想要讓自己未來退休生活「過得更有尊嚴」，唯一的方法就是靠自己的努力「多存」，而不是像過去一樣，單單是靠「未來有更多子子孫孫幫忙支付自己的退休金」。

二、已退休者：可參考「最低基本工資」為準發放，只要是已退休者，不論是軍公教勞農國保的人，超過此一數字時，就只能領「最低基本工資」的退休金；低於此數者，不足者，則可以「考慮」補足到此一數字（詳細做法請見下圖）。

說明：軍公教勞農國保平均每月退休金數字來自「行政院」

這樣做的理由有三：

1.退休前，每人收入或許會因為個人貢獻不同而有差異；但退休後，「人人平等」（且別忘了基礎年金的目的，是為了提供所有退休國人的最低生活水準，就像中、低收入戶，國家會提供最低生活費的概念是一樣的），每個人該拿的最低基礎年金，沒有理由是不同的。假設民眾想要過更好、更舒適、更優渥的退休生活，每個人該「拼」的是第二層「職業年金」，與第三層的「商業年金」才是。

2.既然這筆是屬於「基礎年金」，它就屬於「社會保險」的概念。而社會保險的特色，最重要的就是「劫富濟貧」。就像「全民健保」一樣，富人多繳費用，以便讓沒有能力支付基本醫療費用的人，享有同樣的醫療資源。

3.過去的「確定給付」制，完全是建立在「擁有眾多子子孫孫持續繳錢」的大前提上，但是，時代已經完全不同了，未來已經沒有那麼多的「後代子孫」可以「壓榨了」。

因此，所有已退休者雖然口口聲聲說「過去有提撥較多的錢」，但別忘了，如果真要精算起來，退休後直到其身故所領的總金額，絕對會低於之前所提撥的金額。

過去，「繳得比領得少」這樣做之所以沒大問題，完全就在於「後代子孫眾多」的假設前提。這道理就跟「老鼠會」一樣，只要下線人數大增，最上一層的老鼠就永遠不愁沒獎金可領。

但任誰也知道，台灣現在的出生率，已經降到「一對夫妻生不滿2位子女」的窘況了，且台灣老年化的情況又非常嚴重。根據《聯合晚報》引述內政部統計處的資料表示，截至今年7月底我國65歲以上人口占總人口比率已高達12.87%，預估到了民國107年，也就是後年，老齡人口占總人口比例將達到14.53%，正式邁入「高齡社會」。等於是每10位人口當中，就有1.5位是65歲以上老人。

資料來源：2016/9/29《聯合晚報》

且根據國發會的預估，10年後（民國115年）是「每3.2位青壯年養1位老人」；200年後（民國125年）是「每2.2位青壯年養1位老人」；30年後（民國135年）將是「每1.7位青壯年養1位老人」。如此一來，未退休的年輕人就算把全部的薪水，通通用來繳交保費，各大基金也還是無法「不倒」？！

當然，關於以上的建議，也許有人會質疑：每個人拿的錢一樣，那富人跟窮人怎麼可能相提並論？更有已領高退休金的軍公教會不滿：當初提撥明明很多，為何未來只能拿最低工資？且這樣的低薪，如何維持一個還不錯的退休生活？更何況，確定提撥制仍會面臨台灣人越來越長壽的風險。

關於這些問題，筆者也想到了：首先，排不排富？怎麼排？用什麼標準排富？都是可以談的。但是，由於台灣地下經濟興盛，再加上很多富人，是沒有薪資所得可「稽查」的。所以，「排富」的設計雖然立意良好，但恐怕還是無法做到真正的公平。

其次，最低工資只是基礎年金的部分，軍公教已退休者們不要忘了，還有中間第二層的「退撫」制度。也就是說，雖然未來基礎年金只有最低工資標準，但退撫部分還是有「加薪」的可能，到最後不會只領22K而已。

至於第三項的「長壽」，再加上「全球低利率」的風險，也的確是滿棘手的問題。但至少根據筆者的大致估算，只要在年複利2%報酬率、提撥率35%之下，至少工作30年的年輕人，在65歲歲退休後，每月領個22K到95歲，還是綽綽有餘的。

最後不可否認，關於筆者以上的建議，一定會面臨既得利益者的全力反彈。特別是每月退休金高的軍公教一族。對此筆者認為，不論是廣大的勞工階層（目前投保勞保人數超過1000萬人），或是退休金福利早就沒有已退休者好的軍公教現職者，勢必要有這樣的共識：如果繼續這樣下去，「多繳、少領、延後領」解決方案到最後的下場就是「年輕一代的軍公教勞們繳了一輩子，到最後一毛錢都可能領不到」。

如此一來，筆者唯一的建議就只有兩條路。其中一條就是：假設既得利益者「抵死不從」，年輕人就起來「抗繳」，直接讓軍公教勞保「現在就倒」。因為，唯有讓各大基金真正倒閉，才有轉機的可能。

至於另一條，老實說是聊備於無的辦法：未退休者想盡法辦，讓自己現在提撥的金額降低，並且從此打定主意，知道未來自己退休後，各大基金絕對已經沒有半毛錢，可以支付自己退休金了。年輕人唯有靠自己現在另存退休金一途，才是最真實可靠的退休計畫。

除此之外，保費計算基礎該用什麼標準？沒有工作者，該如何繳交這筆保費？….等，都也是值得討論的問題。但是筆者認為，如果核心的基礎年金制度不徹底改變，單單是要未退休者「多繳、少領、延後退休」，絕對是徹底不公平的世代剝削，也只是讓各大退休基金再茍延殘喘一段時間而已。

因為根據媒體的報導，光是18%優惠存款，一年就要花掉國庫801億元，年終慰問金則是202億元，再加上公股銀行退休員工13%優存的39億元，這筆總計1042億元的支出，已經超過全國18縣市的年度歲出。每年這樣花下去，台灣還有多少「家底」可以這樣揮霍？！

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