在上幾期的專欄—《「我是有錢人」迷思542》健康險的理賠牽涉醫療專業，不是業務員說賠就「一定賠」！（https://fund.udn.com/fund/story/7488/2674904）刊出之後，有不少網友進一步詢問：因為腦中風或失智，導致需要長期照顧時，到底所買的長照及類長照保單，是否都會賠？為什麼保險業務員會跟我說「其中一張賠了，其他的保單一定賠」？
老實說，由於每一個人所發生的「失能」或「失智」的狀態不同，筆者在問過相關的專家後，都沒以人可以打包票說「一定賠」或「一定不賠」。因為，隨著失能或失智的嚴重度差異，在不同階段的確會發生「有的保單賠，但有的還不會賠」的情形。所以接下來，筆者想以長照最常發生的原因—腦中風及失智為例，為讀者們分析各種狀況。
首先以失智症（有關失智症的分類，請見《「我是有錢人」迷思542》健康險的理賠牽涉醫療專業，不是業務員說賠就「一定賠」！https://fund.udn.com/fund/story/7488/2674904）為例，傳統長照險是依照「認知功能障礙」的程度，做為理賠依據。最常用的則是所謂的「臨床失智評分量表（CDR）」。但值得注意的是：CDR量表主要評量的是當事人的「記憶力」，所以，雖然量表中還有「定向感」、「解決問題能力」、「社區活動能力」、「家居嗜好」及「自我照料」的評分，但專科醫師在總分的認定上，仍是以「記憶力」為主。因此，就會發生「當事人『記憶力』程度差，但在評量當事人失能狀況的『自我照料』分數卻不嚴重」的情況。
讀者不要忘了，長照險的理賠認定，是有「失能（主依巴氏量表等臨床判斷表，認定6項失能指標中所不能從事的項目數）」或「失智（主要依CDR等，評量失智的嚴重程度）」兩大選擇（即符合「二擇一」的條件即理賠）；但以殘扶險及類長照的特傷險為例，主要的評量標準不在「失智」程度，而是以「失能嚴重度」為準。
從下表一的分析中可以看出，只要被保險人拿到CDR2分的分數，就已經符合長照險「中度失智」的條件，並且可以請領到長照險的一次金與分次金。儘管嚴重失智的存活者，最終亦有可能符合「完全失能」的情形，但至少在罹患失智，並由輕至中到重度的不同階段裡，每一位被保險人在CDR量表中的「自我照料」分數並不完全相同，也就不一定能夠申請到類長照的特定傷病險，或是殘扶險的理賠金。
表一、CDR量表中「記憶力」分數同樣是2分，但在長照險與類長照險中，可以申請到的理賠卻不同：
CDR量表分數 | 殘扶險等級 | 類長照的特定傷病險 | 長照險等級 | |
記憶力分數 | 自我照料分數 | |||
2 | 3 | 2 | 6項失能指標中符合3項 | 中度失智 |
2 | 2 | 3 | 6項失能指標中符合2項（含）以下 | 中度失智 |
2 | 1 | 7 | -- | 中度失智 |
2 | 0.5 | 11 | -- | 中度失智 |
附註：以上失智症已獲醫師的診斷證明
參考資料：2017年9月5日中華民國人壽保險管理學會「長期照顧vs殘廢照護保險理賠實務（林士聘）」簡報
簡單來說，除非被保險人CDR量表中，「自我照料」的分數是3分（含以上），且同時符合「阿茲海默型失智」（除此疾病之外的之智都不算），也才能同時領到類長照之特定傷病險的理賠金。
至於殘扶險方面，也只有被保險人CDR量表中的「自我照料」分數是2分（含以上），也才能順利領取到「一次金」與「分期金」，且還會依照殘廢等級的不同，而有給付比率的限制（二級殘給付90%、三級殘給付80%、七級殘給付40%、十一級殘只給付應給保額的5%）。
假設CDR量表的「自我照料」分數不到2分，被保險人就只能領取一筆的「一次金」，完全沒有「分期金」可領（有關失智症者在長照及殘扶險的理賠比較，請見下表二）。
表二、失智症者在長照及殘扶險的理賠比較：
終身長照險 | 殘扶險 | ||||
失智量表（CDR）評分 | 一次金 | 分次金（年領） | 殘廢等級表級數 | 一次金 | 分次金（年領） |
2（中度失智） | 30萬元 | 24萬元 | 2級 | 99萬元（2級殘領可領保額的90%） | 21.6萬元（2級殘領可領保額的90%） |
2（中度失智） | 30萬元 | 24萬元 | 3級 | 88萬元（3級殘領可領保額的80%） | 19.2萬元（3級殘領可領保額的80%） |
2（中度失智） | 30萬元 | 24萬元 | 7級 | 40萬元（7級殘領可領保額的40%，且只有殘費保險金可領） | 0萬元（7級殘無分期金可領） |
2（中度失智） | 30萬元 | 24萬元 | 11級 | 5萬元（11級殘領可領保額的5%，且只有殘費保險金可領） | 0萬元（11級殘無分期金可領） |
40歲男性月領2萬元年繳保費 | 2萬4800元（20年共繳49萬6000元） | 40歲男性月領2萬元年繳保費 | 2萬5100元（20年共繳50萬2000元） | ||
50歲男性月領2萬元年繳保費 | 4萬0980元（20年共繳81萬9600元） | 50歲男性月領2萬元年繳保費 | 4萬元（20年共繳80萬元） | ||
60歲男性月領2萬元年繳保費 | --（20年期繳費只賣到55歲） | 60歲男性月領2萬元年繳保費 | 8萬3000元（20年共繳166萬元） | ||
資料來源：同一家壽險公司的長照險及類長照之特傷險、殘扶險保單
說明1：以上各年齡保費，均以「『全殘狀態』下月領分期金2萬元」為例
說明2：終身長看險的給付內容為「一次金為保額15倍、分次金月給保額，最長給付200次，約16.7年、身故保險金＝總繳保費x1.06—已領保險金」；終身殘扶險的給付內容為「一次金為保額10%+100%、分次金為月給保額2%，最長120個月、10年、身故保險金為「總繳保費x1.06」或「保價金」較高者」）
另外再以常見需要長照的原因—腦中風為例，不論是傳統長照險及類長照之特定傷病險，理賠定義幾乎都是以「生理功能障礙」程度為標準；而殘扶險則是以殘廢等級表為依據（主要集中在「中樞神經障害」的程度認定。其不同殘廢等級與相應的「6項日常生活活動能力障害」項數，請見下表三）。
表三、以神經系統障害失能遺留中樞神經障害為例，可以符合6項ADLs的幾項？
殘廢程度 | 殘廢等級 | 6項日常生活活動能力障害符合項數 |
中樞神經系統機能遺存極度障害，包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護者 | 第一級 | 6項 |
中樞神經系統機能遺存高度障害，須長期臥床或無法自行翻身，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者 | 第二級 | 3項（含）以上 |
中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者 | 第三級 | 2項（含）以下 |
中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者 | 第七級 | 日常生活活動正常，僅需旁人督促或提醒 |
中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動 | 第十一級 | 日常生活活動常，能完全自我照料 |
附註：以上失能已獲醫師的診斷證明
說明：所謂「尚能從事部分工作」或「勞動能力較一般明顯低下者」，就是指「可從事輕便工作」，例如打掃、文件裝訂等簡易輕便工作。
參考資料：2017年9月5日中華民國人壽保險管理學會「長期照顧vs殘廢照護保險理賠實務（林士聘）」簡報
但是，正由於長照險與殘扶險的理賠定義及給付上的不同，再加上被保險人實際失能狀況不一，所對應出來的保險理賠金額也就不同。以長照險為例，只要衡量日常生活活動能力障礙的6項指標超過3項（根據資深理賠人員的說法，差不多是巴氏量表30分左右，可以聘請外籍看護工的水準），就可以領到長照險的一次金與分期金；但在殘扶險方面，由於一級殘與二級殘的理賠金額比率不同，可領到的保險金額則略有差異（請見下表四）。
表四、失能者在長照及殘扶險的理賠比較：
終身長照險 | 終身殘扶險 | ||||
6項失能（日常生活活動能力障害）指標項數 | 一次金 | 分次金 | 殘廢等級表級數 | 一次金 | 分次金 |
6項 | 30萬元 | 24萬元 | 1級 | 110萬元（1級殘領可領保額的100%） | 24萬元（1級殘領可領保額的100%） |
3項（含）以上 | 30萬元 | 24萬元 | 2級 | 99萬元（2級殘領可領保額的90%） | 21.6萬元（2級殘領可領保額的90%） |
40歲男性月領2萬元年繳保費 | 2萬4800元（20年共繳49萬6000元） | 40歲男性月領2萬元年繳保費 | 2萬5100元（20年共繳50萬2000元） | ||
50歲男性月領2萬元年繳保費 | 4萬0980元（20年共繳81萬9600元） | 50歲男性月領2萬元年繳保費 | 4萬元（20年共繳80萬元） | ||
60歲男性月領2萬元年繳保費 | --（20年期繳費只賣到55歲） | 60歲男性月領2萬元年繳保費 | 8萬3000元（20年共繳166萬元） | ||
資料來源：同一家壽險公司的長照險及類長照之特傷險、殘扶險保單
說明1：以上各年齡保費，均以「『全殘狀態』下月領分期金2萬元」為例
說明2：終身長看險的給付內容為「一次金為保額15倍、分次金月給保額，最長給付200次，約16.7年、身故保險金＝總繳保費x1.06—已領保險金」；終身殘扶險的給付內容為「一次金為保額10%+100%、分次金為月給保額2%，最長120個月、10年、身故保險金為「總繳保費x1.06」或「保價金」較高者」）
以上筆者之所以詳細列出不同腦中風及失智患者，在不同險種（長照險、類長照之特傷險及殘扶險）上的給付差異，就是想要再次提醒讀者：長照概念保單的理賠牽涉醫療專業，不但每類保單的定義及依不同，每一位被保險人未來實際發生失能或失智時的狀態也不一樣，絕對不是保險業務員現在說「會賠」或「不會賠」，就「一定賠」或「一定不賠」。
也許讀者會說：既然保險不理賠的機率不低，那為何還要買保險？筆者的答案則是：首先，保險不是為了讓保戶賺錢的；其次，長照最大的風險就在於「它一旦發生，就至少是平均7-10年的長期花費」，而從以上表二及表四中看以看出，儘管相關保單的年繳保費應不便宜，但只要符合領取「一次金」及「分期金」的條件，被保險人在前面一、兩年所領的保險理賠金，就超過之前所繳總保費。
當然，值得保戶特別注意的是：儘管根據目前國內商業長期照顧保險理賠經驗分析，需要長期照顧的原因以「腦重風（含中風癱瘓）」最多（請見下圖），但如果以美國2009年6月8日AALTC所發佈New Study Examine Long-Term Care Insurance Claims報告指出，最常見長期照顧狀態的前6大原因分別是「阿茲海默氏症、中風、關節炎、循環系統疾病、癌症及意外傷害（參考2010年林士聘所撰寫的「長期看護保險商品及消費者購買須知之探討」論文）」趨勢來看，假設民眾擔心阿茲海默型失智的長照風險，並且想盡早開始領取一次金與分次金。那麼在這3張保單的選擇上，恐怕更要仔細比較及嚴肅以對才是。
資料來源：2017年9月5日中華民國人壽保險管理學會「長期照顧vs殘廢照護保險理賠實務（林士聘）」簡報
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