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2016年12月8日 星期四

《「我是有錢人」迷思519》醫院自費項目越來越貴,你的保單真的也要跟著「越買越多」?!

 筆者的一位朋友,因為保險業務員拿著一篇「住院醫療險是否理賠達文西手術」的文章,向她推銷購買更高額的住院醫療險。所以,就跑來詢問筆者「是不是真有必要加買」的意見。

老實說,類似的問題並非第一宗。但筆者向來的回答理由是:醫療科技絕對是「日新月異」,但民眾不論在就醫或買住院醫療險上,真有必要跟著醫院一樣進行「武器競賽嗎?(意指醫院為了展示自家的儀器精良優於其他醫療機構,並能向病患收取更高的自費金額,所以就不斷地砸大錢購買新式儀器設備。而對民眾來說,此意就是指「就醫一定要用最新且最昂貴的儀器設備與治療方式,保險也要跟著越買越多」)」

根據之前《財訊》的達文西手術專題報導中,所引用美國《財富(Fortune)》的數據顯示,目前美國手術中,15%是採用機械手臂,並預計未來5年內,將達到30%;全世界又走在美國之後,目前只有5%10%的手術,使用機械手臂執行,未來還有很大的成長空間。

達文西系統是使用最廣泛的機械手臂。去(2015)年,全球共執行了65萬例的開刀,以婦科手術佔比最高,依次則是泌尿及一般外科(台灣達文西手術量佔比第一名的是泌尿科,佔42%,其次才是25%的婦科,第三名是9%的外科及心臟科,第五名則是大腸、直腸科,佔6%)。

儘管受訪的執行此項手術的醫師表示,傳統手術每切一刀,就要多縫一針;同樣的手術時間大約是34個鐘頭,病人出血量30004000 cc。但如果換成達文西手術,時間約可省下一半以上、出血量大約只有1/51/10左右,且病人不用打術後無痛針,隔天就能下床、3天就可出院。

但與傳統手術及腹腔鏡手術相比,達文西手術的「代價」並不便宜。該雜誌以子宮切除手術為例,傳統手術因有健保給付,所以病患不用另外花錢;腹腔鏡約12萬元的耗材費;但一次達文西手術的收費,就高達20-25萬元。

所以問題就來了,首先,由於目前達文西手術,並不在衛福部所公告並給付的「手術」項目中,也不在現有實支實付型住院醫療險的手術表列之中,保險公司是否會「不予理賠」?對此,根據筆者詢問過保險公司理賠部門主管表示:只要保戶所動的手術屬於「必要的療行為」,保險公司並不會「不予理賠」。

其次,達文西手術花費昂貴,保險公司有可能「全額理賠」嗎?答案當然是「不一定」。因為,這得看保戶「買了多少保額」,以及「醫院的收據內容是如何歸類」?

以一般實支型住院醫療險的給付項目,共有「病房費」、「手術費」及「雜費」三種。目前常見的醫院所收據,都是將2030萬元的達文西手術費用,分拆成「手術費」或「特殊材料費」的名目歸類。

由於實支型住院醫療險的特性是:保戶只能在所買的實支限額中,獲得「部分理賠」。假設客戶買的實支住院醫療險,手術及雜費的限額各是3萬元及5萬元,當達文西手術總花費是20萬元,但醫院收據中的「手術費」是5萬、「特殊材料費」是15萬元,則保戶該次理賠金額則分別是「手術費3萬元」及「雜費5萬元」,總共8萬元。

如此一來,就會產生第三個問題:如果保戶買的實支型住院醫療險「保額不足」,就算保戶「有買商業醫療險」,也不能將高昂的手術費用風險,順利地移轉給保險公司。

至於第四的問題是:該為了「可能會用到昂貴的達文西手術,而買高額的商業保險嗎」?答案恐怕也是「未定」。就算保戶願意「提高購買保額」,在這個萬物齊漲,就只有薪水不漲的時代,「就為了此生某次手術,可能會用到達文西手術而拉高保額」就一定是最划算的盤算?!

實際以某家壽險公司「每日病房限額1000元、每次手術限額4萬元、每次住院限額5萬元(另有其他保障項目)」的保單為例,30歲男性的年繳保費是2700多元;再以同一家公司的另一張保單(主要保障內容為:每日病房限額1000元、每次手術限額16萬元、每次住院限額9萬元)為例,30歲男性的年繳保費則是2600多元。

儘管以上的年繳保費,與昂貴的終身醫療險或手術險相比,金額看起來並不算多。但保戶可別忘了,定期險是採取「自然保費」,也就是保費會隨著年齡的增加而提高。

以第一張保單為例,到50歲以後(最高續保到65歲),同樣保額的年繳保費幾乎是增加一倍(4700多元);第二張保單到50歲時(最高續保到74歲),則增加到4000多元、60歲為5200多元,以及70歲的近8000多元)。

假設保戶要買到一次能給付2030萬元的達文西手術,等於30歲男性年繳保費至少是5000元至1萬元左右;到70歲時,年繳保費可能高達2萬元之譜。

也就是說,在保戶最有可能動各項手術的年齡階段,不但保費可能倍增兩、三倍以上,保障還有可能在「醫療技術的不斷推陳出新」的趨勢下,永遠沒有「買足夠」的一天。

正由於民眾永遠跟不上醫療院所「武器競賽」之下的昂貴收費腳步,所以,這位保險公司理賠部門主管就不忘「奉勸」民眾:可不能因為「未來很有可能進行昂貴的新式醫療項目」,而有「保險要買到最高」的不切實際想法。

因為,凡是保險都有一定的購買成本。一般人不可能年年都動刀,也不見得每次都要使用昂貴的新式手術。一旦買了高額保險卻沒有用到,就等於有「資源錯(誤)配(置)」之虞。而且,民眾還更要了解「醫師的建議」,是否真的對自己是「最有利」的?

根據《財訊》月刊的報導,截至2015年年底,全球達文西系統已超過3500台,其中以美國為最大市場,而台灣目前裝機數也達到30台。但是不願意透露姓名的醫院高層也無奈表示,花1億元去買機器,每年維修還要300400萬元,且私下估算過,醫院每年至少要動200刀,才能夠打平成本。

另一位醫師也「說出心裡的話」:醫院既然花了大錢買這機器,醫師就有壓力向病人推薦,有時明明只是一個僅需內視鏡做的小手術,卻要病患花更昂貴的費用,用達文西手術去做。

而筆者私下也問過一些熟識的醫師,他們也抱持著相同的看法,並且不忘再三強調,儘管達文西手臂的手術視野,比傳統腹腔鏡好非常多。但手術傷口大小等問題,最關鍵的還是「操刀」的醫師,不在於達文西手術儀器的本身。

因為醫師們自己都知道:「傷口小不小(影響術後傷口復原,以及日後外觀的好看與否)」的最大關鍵,還是在於醫師的手「巧不巧」與「技術高不高超」。假設以上條件都不完備,儀器設備就算再精密,恐怕效果也會大打折扣。

也就是說,如果保戶遇到醫師或醫院,大力推銷昂貴的新式手術,客戶應該從「現有健保給付」,以及「自行購買的商業醫療險保額」進行考量-假設自費金額還算是能夠負擔,當然可以接受醫師的建議,選擇昂貴的新式療法。

但是,如果自費金額遠超過能力所及的負擔,真的也沒有必要一定要對醫師的建議「照單全收」。甚至,最好再找其他醫院及醫師,進行「第二或第三意見」的徵詢之後再做決定。

 

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