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2020年12月17日 星期四

《「我是有錢人」迷思598》2大方向,自己的退休自己救!

 最近,國內廣大勞工朋友們最關心的議題,就是在11月底,掌管約4.4兆台幣、事涉近千萬勞工權益的勞動基金(勞工保險基金與勞工退休金)又爆出重大弊案(https://udn.com/news/story/121825/5048796)。

檢方調查,今(2020)年7月間,在一場勞動部勞動基金運用局國內投資組前組長游迺文,以及寶佳資產投資主管邱裕元都出席的宴席上,邱裕元疑似請託游迺文買股,並拉抬特定股票。全案已朝行賄、操縱股價方向偵辦(https://udn.com/news/story/6839/5059888)。

此消息一出,立刻引發各界的譁然。雖然事後勞動部也出面,向社會大眾解釋,是察覺異狀而主動向廉政署檢舉,並且主動公佈「勞動基金在11月大賺2300萬」的新聞(https://ec.ltn.com.tw/article/paper/1416402,今年以來勞動基金管理績效請見下圖一)。但是,仍舊無法止熄廣大勞工的怒火,以及其對政府退休基金的不信任。

 

圖一、今(2020)年勞動基金管理績效:

說明:以上數字為「累計收益」,並非當月收益

資料來源:勞動基金運用局

 

之後,也有新聞報導https://vip.udn.com/vip/story/121161/5069996?from=udn-category指出,就算勞動基金虧錢,還是有「最低保證」。言下之意就是:勞退基金再怎麼虧損,最後都不致於讓廣大的勞工大眾「賠錢」,或「拿不到退休金」。

但是民眾別忘了,這筆最低收益保證如何而來?分毫都來自於自己所繳的稅金吶!所以,有人會因為自己左手拿到退休金,而右手支出大筆稅金,而感到高興及「認為自己賺到」了嗎?

且再說了,就算退休的人,已經不用再支付任何個人綜所稅,那筆「保證收益」,也可能是從退休者的子女所「貢獻」;且就算退休者沒有子女,很抱歉,政府也會用「提高其他稅金」的方式,讓退休者把拿到的退休金,「吐」一些回去!最「狠」的方式,則是政府藉由通貨膨脹,既解決了政府本身的龐大債務問題,又把生活困難問題,留給窮苦小民。

回到本文的正題,在實際談到如何存退休金之前,請容筆者先簡單介紹一下,現有各種勞工退休金制度的內容,才能進一步讓讀者理解,為何要「自己的退休自己救」?

目前,除了依照《勞動基準法》而成立的「勞退舊制」之外,大多數勞工所享有的退休制度,就只有依《勞工保險條例》所領取的「勞保老年年金」,以及依《勞工退休金條例》所領取的「勞退新制」(三者比較請見下表一)。

 

表一、勞工所享有的3種退休金制度:

 

勞退舊制

勞退新制

勞保老年年金

三層退休金制度

第二層(職業退休金)

第二層(職業退休金)

第一層(社會保險)

 

確定給付

確定提撥,但有「最低保證收益」

確定給付

給付方式

一次性給與

一次性或月退休金

一次給付或年金給付

平均所得替代率(%)

--

13.37%

38.75%

資料來源:勞保局、「總統府國家年金改革委員會」有關「我國年金制度概況彙整」

製表:李雪雯

 

上表一的重點之一是,它清楚告訴廣大的勞工朋友:最基礎的社會保險(勞保老年年金),再加上第二層,也就是屬於「職業年金」的新制勞工退休基金,加總起來的所得替代率數字只有52.12%。

特別是勞工保險的「月投保薪資」,都有一定上限(2020年勞工保險「月投保薪資」上限是45800元),對於高薪者來說,以上退休後的所得替代率,只會更低,不會相同或更高。

以上數字之所以重要,就是因為根據經濟暨合作發展組織(OECD)的建議,退休之後的所得替代率最好要70%(也就是退休後的收入,大約是退休前的7成)。

如果按照「總統府國家年金改革委員會」有關「我國年金制度概況彙整」裡的數據,勞工第一層(社會保險),加上第二層(職業退休金)的所得替代率,差不多是52.12%。

距離以上「所得替代率要7成」的目標,還有一段差距(17.88%)。且就算把勞工自願提撥6%的所得替代率加上去,總退休所得替代率(65.49%)也仍是不足。

上表一的另一個重點是:由於新制勞工退休基金(所得替代率僅有13.37%),是採取「確定提撥制(也就是繳多少,領多少)」。所以,只有它是唯一「不會面臨破產命運」的勞工退休基金。至於屬於「確定給付制」的舊制勞工退休金,以及勞保老年年金(所得替代率為38.75%),同樣都有「面臨破產(https://udn.com/news/story/7238/5088240?from=udn-catelistnews_ch2https://udn.com/news/story/7238/5088242?from=udn-catelistnews_ch2)」的命運。

且就算勞保基金不破產,但只要是屬於「確定給付制」,「會不會倒閉」的前提,就完全得看「未來繳保費的年輕人是否夠多」而定。特別是台灣已在今年,出現「生不如死(出生嬰兒數,低於死亡人數)」的窘境,代表未來能源源不斷、供應已退休者退休金的人數,肯定會越來越少。

在這樣的前提下,就算勞保年金不破產,也一定會面臨持續「多繳、少領及延後領」的結局。如此一來,等於未來所有的退休者,都會面臨更大程度的退休金不足的缺口。

所以,筆者才想不厭其煩地再三建議廣大勞工:既不要奢望現有退休金,可以讓自己的未來「能安穩退休」;也更千萬不要再做「自願提撥6%退休金,一方面可以節個人綜所稅,又可提高退休所得替代率(僱主提撥6%,再加上勞工若自願提撥6%的所得替代率,也不過是26.74%)」的美夢,應該要認認真真、穩穩當當地思考:該如何做到「自己的退休自己救」?

實際從下圖二中可以看出在過去5年間,3大退休基金的績效,連複製台股指數表現的0050都沒贏過。而且,不論是勞工退休金新制或舊制的收益率,還是在「保證收益」之下的結果。不然,其績效表現數字還會更差。

 

圖二、過去5年,3大退休基金績效,都沒贏過0050

資料來源:中華民國勞動部全球資訊網(https://www.mol.gov.tw/topic/6025/13123/34950/)、Mondydjhttps://www.moneydj.com/ETF/X/Basic/Basic0009.xdjhtm?etfid=0050.TW

說明:勞工退休金不論舊制或新制,都有「保證最低收益率」,也就是依照「第一銀行、合作金庫銀行及台灣銀行3家行庫,每月1日牌告2年定期存款平均利率,年資料為1-12月平均數」計算。

 

當然,上圖有兩大重點,必須先跟讀者「交待及解釋清楚」。首先,3大退休基金的操作原則與目的,並不在於「資產極大化」,而是「保守穩健」地累積財富。簡單來說,退休基金並不求打敗大盤最多,而在於「別輸太多(慘)」。所以,整體績效表現,自然會不如投資策略最為積極的0050

其次,正因為0050是屬於(非常)積極型的投資標的(幾乎100%投資於股票),與「保守穩健」投資策略(同時投資於股票及債券)的勞退基金完全不同。讓0050的表現在股市行情好的時候,可以贏過大盤非常多(績效第一名);相同的,當股市大跌時,0050的表現,當然會比勞退各基金要差(成績墊後)。

同樣值得一提的是,雖然上圖二的勞退舊制與新制,分別在20152018年股市下跌時,績效表現仍然有正值的獲利,但那完全是拜「保證收益率」機制之賜。兩大基金該年度的實際收益率,仍舊是負值。

儘管如此,筆者認為上圖,可以給有心想要自行累積退休金的民眾,以下兩大重點方向:

首先,由於現有勞工退休金,仍存有一定的不足缺口,一般民眾想要用較為輕鬆的方式,就能替自己累積出足額的退休金,那就只能採取較為積極穩健的方式。

筆者在下表二中,設定出「希望未來退休後,每月能領1萬元到81歲(2019年國人平均餘命)」的條件。在年複利報酬率8%、6%及4%之下,304050歲勞工,現在每月應該提存(投資)金額。

 

表二、在年複利報酬率4%、6%及8%、退休後每月要領1萬元之下,現在每月要存(投資)多少錢?

現在年齡

8

6

4

30

950

1500

2300

40

2200

3000

4000

50

6000

7200

8500

說明:假設到65歲開始提領時,年複利報酬率為0

 

以上表二值得讀者注意的是:所計算出的金額是「假設從304050歲開始儲蓄(投資),到65歲退休後所累積的總資產,在『不繼續做任何投資(年複利報酬率為0)』之下的『現在每月需儲蓄(投資)金額』」。

但一般來說,這筆退休金除了每月固定提領一部分,做為生活費之外,其餘金額仍會繼續投資生利。而在這樣「持續投資」的前提下,上表二的「現在每月須存(投資)金額」,還可以再降低一些。

上表二的最大重點就在於:特別是在「勞退新制退休金可以完全領到」、「勞保年金不確定能領多少」、「兩者相加的退休後所得替代率仍不足7成」,以及3大勞退基金投資策略仍屬「保守穩健」的大前提下,廣大勞工想要用比較輕鬆的模式,拉高自己的退休金數目,就必須採取「穩健積極」或更為「積極(較為年輕的勞工)」的策略(預期年化報酬率要較高些)。

其次,投資人可以從市場指標中,找尋積極穩健獲利的長期投資標的。在有了每月儲蓄或投資目標金額之後,勞工朋友最最想知道的就是:要怎麼正確精選投資標的,才能夠達成以上「輕鬆儲存退休金」的目標?

先不談遠在國境之外的投資,單以台股為例,近15年來定期定額投資的年化報酬率大約是8%;再以0050 ETF為例,近10年年化報酬率約是6%(當然,用定期定額投資的年化報酬率會更高)。

實際從政府3大退休基金的前10大持股明細中,讀者可以發現其與0050是「高度重疊」(請見下表五)的。所以,筆者認為,投資人還可以從上圖二及下表三中,找出一個儲存退休金的3大選股方向:

 

表三、3大退休基金的前10大持股,跟0050高度重疊:

 

0050

新制勞工退休基金

舊制勞工退休基金

勞工保險基金

1

台積電(47.96

台積電(20.45

台積電(22.69

台積電(28.79

2

聯發科(4.64

鴻海(4.69

聯發科(4.00

中華電(8.82

3

鴻海(4.28

聯發科(3.93

鴻海(3.59

鴻海(5.21

4

台達電(1.90

中華電(3.44

大立光(3.16

台達電(4.88

5

中華電(1.88

台達電(3.11

兆豐金(3.09

國泰金(4.01

6

台塑(1.78

大立光(2.87

台塑(3.00

富邦金(3.81

7

聯電(1.63

國泰金(2.73

台達電(2.56

統一超(2.77

8

南亞(1.53

富邦金(2.35

國泰金(2.54

台灣大(2.49

9

中信金(1.51

日月光(1.62

富邦金(2.54

兆豐金(2.41

10

國泰金(1.47

兆豐金(1.62

中華電(2.06

聯發科(2.30

說明1、除了0050的前10大持股,是1031日資料外,其餘勞工退休金及勞工保險基金的前10大持股,是630日資料

說明2、以上數字是「持有比重(%)」

資料整理:李雪雯

 

其一,是直接買0050 ETF

其二,是購買「可以涵蓋這10大高度重疊個股的國內股票型共同基金(提醒投資人注意的是:會涵蓋這10大高度重疊個股的基金或ETF非常多種,包括各種特殊題材或產業,像是高股息或高科技、半導體或ESG…等,都有可能會重押在這些高度重疊的個股上)」。

其三則是:直接投資0050的前10大持股。

以上3種方式,可任由有心做好退休規劃的投資人,依照自己對國內產業的熟悉度進行選擇。但是,筆者最、最不建議廣大勞工朋友的就是:繼續「自願提撥薪水的6%」,再繼續把錢給政府的勞退新制退休基金代操;也不用再繼續期待與等待,政府開放「勞退自選」方案。

也許眼尖的讀者會發現:為什麼筆者只介紹台股,而沒有介紹其他民眾常使用的理財工具,或是海外的投資機會?對此,個人的解釋是:

首先,如果是較為年輕的投資人,是可以加重海外投資的比例。但如果已經離退休沒多久(特別是已年近6065歲時),在考慮「海外投資都會有匯兌風險(有可能讓退休金減少)」的前提下,筆者並不建議海外投資比重過高。

當然,讀者可以說,現在台幣升值、美元貶值,不正好是最佳的投資海外機會?話說的都沒錯,但是,在投資人分批將資產匯回台灣,且要找尋下一個仍有一定收益的投資標的時,總會面臨一定的匯兌風險。

匯兌風險有可能是「損失」,也可能是「收益」。只不過,如果不想讓自己的退休金,還多一層匯兌風險,筆者是比較建議投資人,可以儘量偏重國內投資。

其次,海外投資不是不能碰,而是要回到一個重要的投資金律—不懂的市場不要碰。筆者真的很想問:國內投資人到底多了解海外的資本市場,以及不同國家的經濟發展?如果投資人真的了解,拉高海外投資的比重,自然是沒問題。

根據筆者過去的經驗顯示,國內投資人勉強比較能夠了解的海外市場,也就是美國市場,或是稍微知道美國的哪些產業,可能具有一定的國際性競爭力?所以,如果投資人想多投一點錢,放在美國市場,個人也真的不會反對。但是在後疫情時代之後,投資人還要再三確認一下:未來美國還能稱霸全球多久?

假設又是拿去投資在一些自己都不了解的國家,或是那些風險高的高收債基金上,筆者真的還是奉勸投資人,不如老老實實找國內的標的好。至少,投資環境還算熟悉,也能充份了解所投資標的的風險與機會~

當然,對於想要長期靠台灣股票市場,累積自己退休金的人來說,現在「一萬四」的台股指數,都會讓很多想要進場的人「怕怕」。對此,筆者建議投資人,還是回歸「定期定額」的投資方式,也才能避免「抓不準進場時點」,或是「現在一進場,就可能買貴」的風險。

再者,不論是保險或房地產,都有一定的「投資缺陷」。以儲蓄險為例,它的收益率真的跟銀行定存「差不了多少」。假設所有理財專家,都不建議用銀行定存來存退休金,那儲蓄險又有什麼理由,會是「最適合」的退休金籌措標的?

除非當事人的錢多到沒處花,既不想做任何投資,又不希望未來每月生活費有任何波動。否則,筆者真的想不到「非得用還本型壽險,來進行退休規劃」的理由~

就算是投資「號稱收益率比台幣保單更高」的「外幣計價」保單,卻一樣會讓保戶在未來,面臨著匯兌損益的不確定風險。一旦出現損失,那不是就把已經微薄的獲利,再「進一步壓低」?如此一來,投資人當初又何必費心思,把台幣換成外幣呢?

至於今年以來熱賣的投資型保單,筆者唯一還「可能推薦」的標的,就只剩「變額年金」。這是因為不論是變額壽險或變額萬能壽險,都有一定的危險保費成本,且會隨著年齡增加而大幅上升。當危險成本越高時,保戶的收益就會被「吃掉」更多。

只不過,以變額能金做為廣大勞工籌措退休金標的時,唯一前提必須是:附加費用率極低,或至少是同業中較低的水準。否則,筆者寧可建議直接進行投資,而不是「轉一個彎」,又被「抽一層費用」的投資型保單。

當然,如果要選擇「類全委投資型保單」,在沒有正式退休前,一定不要開始定期領取「配息」。而是要選擇「累積型」,透過時間複利的效果,讓財富快速增大。

再談房地產,撇開房價是否下跌,以及相關稅負(房屋稅、地價稅)等問題不談,租金來源是否源源不絕,以及出租前、中、後的各項維修與管理,在在都考驗著每一位房東的耐性與時間成本。

更何況,投資房地產的金額龐大,並不能像一般金融商品那般,可以「極小資本投入(定期定額投資基金,每月30005000元即可)」。特別是當事人如果還是借錢買房,整個出租的投報率又會下降許多。

談完了勞保基金的危機,除了勞保頻傳弊案及破產危機新聞之外,自1995年開辦以來,已經有25個年頭的全民健保,也一樣面臨「不漲保費不行」的窘境。

根據最新資料顯示,今年健保財務將達史上短絀新高670億,目前健保的安全準備也僅1.88個月,預計到2021年底更將只剩0.54個月,遠遠低於1個月安全水位。且衛福部部長陳時中之前,也曾強調「沒投資就沒健康」,代表保費調漲似乎勢在必行。

初步看來,如果要讓這個令全世界都稱讚的健保,如果要能持續「走下去」,除了漲保費之外,更有可能的是「提高病患自負額」的方向。然而,一旦健保跟勞保一樣「繳多、領少」,其下場也就等於跟「破產」,也就跟「除了最基本的診療費之外,其餘不論門診或住院,幾乎都得要自費」是一樣的。

正因為有這樣的龐大健康費用風險,筆者也同時建議正為退休金而擔憂的勞工朋友,除了想辦法「多攢一點退休金」外,也要及早為退休後,可能極為昂貴的醫療費用,預先且「及早」做好風險規劃(各個健康風險相對應的保單,請見下表四)。

 

表四、可以解決退休後各項高額醫療、照護費用的對應健康險:

 

可能費用支出

對應保單

建議優先選項

門診或住院

長期住院、門診或住院手術、昂貴醫材及藥品

定期實支實付型住院醫療險

定期型實支實付型住院醫療險

癌症

癌症險

特別是「一次給付型」

重大疾病

重大疾病、特定傷病或重大傷病險

定期型,且理賠條件較寬鬆越好

非住院

失能、長期照顧

長期照顧險、失能險

定期型

製表:李雪雯

 

筆者之所以用「及早」這兩個字,就是因為隨著當事人年齡的增加,各種健康險的保費,也會逐漸拉高及「變貴」。且隨著體能及健康狀況就會逐漸變差,一般大眾更有可能面臨「加費」、「批註除外(某些特定風險無法得到保障)」,甚至是「拒保」的風險。

有關上表四裡所介紹的各種健康險,筆者還想做一點補充的是:各個健康險的種類非常多(特別是住院醫療險,請見下表五的分類)。不但各個保單條款的理賠範圍不一,保戶現在所要繳交的保費負擔也不同。值得每一位保戶,向自己的保險業務員,詢問清楚其中的差異,並選擇最適合自己的保單。

 

表五、常見實支實付型住院醫療險3種類型:

類型

傳統型

新型

自負額型

特性

日額高雜費低

日額低雜費高

低保費彌補高額醫療費

手術定義

按保單條款之手術名稱

按全民健保支付標準2-2-7所載項目

按全民健保支付標準2-2-7所載項目

保費

一般

較高

最便宜

續保年齡

較低(通常至75歲左右)

較高(通常至84歲左右)

較高(通常至84歲左右)

備註

適合住院時間長自負費用不多的狀況

適合住院時間短自負費用高的狀況

適合住院時間短自負費用高的狀況

適合對象

第一張實支實付

預算寬裕第二張

實支實付

預算有限又想拉

高保障者

資料提供:「保險本舖」徐采蘩

 

個人認為,只要目前每月薪水收入,扣掉各項必需生活費,已經所剩無多的人,優先投保的首選標的絕對是「定期型」,而不是「終身型」的各種健康險。

目前,以「一次給付型」的癌症險為例,各壽險公司幾乎都有推出保費相當便宜的一年期保單。雖然保費可能比產險公司,所推出的同一保障內容的保單費率還低。但多數是「不能單獨購買」,必須跟主契約一起搭配投保的附約,使得整體保費降不下來。

然而,由於產險公司的這類保單,通常最高投保金額都不高(例如最高只能投保100-200萬元)。所以,熟悉各家商品內容及費率的「保險本舖」創辦人兼顧問徐采蘩就建議:假設是預算有限,且只想用較低的費率,短期拉高相關保障金額的保戶,也可以考慮向產險公司投保。

徐采蘩的意思是:包含壽險、意外險及各種主、附約健康險的基本保單組合,可以向壽險公司統一投保;如果認為短期間,某一項健康風險出現不足的缺口,則可以向一家或多家產險公司,投保一年期定期健康險主約。

 

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2020年12月10日 星期四

《「我是有錢人」迷思597》我要進行白內障手術,我的保險能夠支付多少帳單?

 40多歲的小雯,因為平日過度使用電腦及3C商品,最近就常常覺得眼睛痠澀,且不論是看資料或電腦,都有一種「霧裡看花」的模糊感覺。

後來她去兩家不同眼科診所看診,兩位醫師的說法不一。其中一位醫師,說她是有輕微白內障,但眼睛痠澀主要是眼睛乾燥所致。另一位醫師則說,她兩眼的白內障已經「熟了」,建議她現在就可以進行手術治療。醫師同時告訴她:如果她有保險,就可以自費購買更好用的人工水晶體

對於「白內障已經『熟』了,才可以開刀」的問題,榮總眼科部醫師林佩玉認為:「白內障該不該動手術,要以『白內障所引起的視力不良,是否會影響日常生活』為準,它決定了術後是否真的對病患有幫助,以及病人是否會滿意」,?

林佩玉再三強調,過去她有許多病患會說,他們看久之後,視力會變模糊。她說,這種情形其實不是因為白內障,所導致的視力降低變差問題,而是因為眼睛乾燥所致,白內障不是主因。這種情形開刀後,可能因為手術本身或使用一些消炎眼藥水,在傷口癒合復原階段,反倒讓乾眼症狀更加嚴重。

所以林佩玉提醒所有,想動人工水晶體置換手術的人一定要先了解:人工水晶體只解決白內障的問題。如果有其他的問題,像是角膜病變、視網膜病變、有其他老年黃斑部退化(黃斑部產生縐折、水腫,會進一步影響視力)、糖尿病造成的視力問題,或是其他非白內障導致的視力不良,單靠置換人工水晶體,依舊是無法改善。

她再三強調,如果眼睛常常覺得澀澀的,眨眨眼睛之後,原本霧濛濛的感覺就變得清晰,那就是眼睛乾燥的問題,只要多讓眼睛休息、多眨眼,或點不含防腐劑的人工淚液,就可獲得改善,當然也不用動人工水晶體置換手術。

林佩玉表示,健保對於白內障手術給付規範的原則是:因白內障導致視力不良,但卻並未明確規定視力降到多少才可以開刀?早期眼科醫師的「共識」是「視力表測量低於0.4」。

現在,由於醫療技術進步,有更多精密的儀器,可以幫助醫生評估白內障對視力的影響,加上每個人對視力的需求不同。例如職業駕駛,因為白內障會導致單眼複視及眩光的問題(當光線昏暗或夜間時,情況會更嚴重)。所以,如果當事人自覺白內障已影響到開車安全,就可考慮開刀。

但如果真要動手術,一般人常會想到的問題,會有以下三種:

首先,是「健保是否給付手術費用」的問題。目前就林佩玉所知,健保不會給付白內障手術的對象,主要是「不用動手術,只要靠戴眼鏡就能解決屈光不正(https://zh.wikipedia.org/wiki/眼屈光不正)問題」的人。像是高齡且有遠視及散光、不想戴眼鏡(因為所戴的眼鏡是凸透鏡,地面看起來會向下沉),或是近視度數高但有乾眼症、無法戴隱形眼鏡,只想去掉度數的白內障患者,置換人工水晶體手術雖然可以解決(矯正)屈光不正問題,但是她認為,白內障手術並非完全無風險。而且,由於一般單焦人工水晶體,並無法像人體正常水晶體一樣,能夠調節看遠、看近。術後一旦「看遠沒問題」,看近時通常老花狀況會變嚴重,尤其是年輕人或原本沒有老花問題的人,就必須先了解單焦距人工水晶體的這個缺點。

她進一步補充,目前雖然有多焦的人工水晶體,能夠改善術後老花的問題,但也會犧牲一點「看遠視力」的清晰度。所以林佩玉建議民眾在術前,應該針對自己的生活習慣和視力需求,和醫師討論並選擇適合的人工水晶體。

 

Box 1、聽說之前做過LASIK手術的人,就很難動水晶體置換手術?

 

林佩玉表示,做過角膜屈光雷射手術的人,一旦再接受白內障手術,手術本身技術及復原,其實和一般白內障手術差異不大,主要是置放的人工水晶體度數測量精準度,會受到一定的影響。

她進一步解釋,這是因為做過LASIK的人,角膜弧度已改變,用一般人工水晶體測量的公式,會出現較多的誤差,需要由動手術的醫師進行修正。至於該修正的度數,則決定於之前LASIK矯正的度數。

所以,為了避免誤差太大,林佩玉建議之前做過LASIK手術的人,最好要把做之前及之後2個月,有關屈光度、角膜弧度,以及眼軸長、雷射矯正度數等資料,提供給手術的醫師參考。「當資料愈完備,愈能幫助醫師判斷,選擇接近目標值的水晶體」,她說。

做過角膜近視手術的人,還需要瞭解另一個問題:由於白內障手術只能改善白內障引起的視力不良,如果是近視手術後因為角膜弧度改變,產生的眩光等聚焦不清晰,林佩玉表示,這些是白內障手術後是無法改善的(這種在醫學上,統稱為「高階像差」的現象,並不是眼鏡能矯正的聚焦不清晰)。

她進一步說明,近視手術後產生的高階像差,年輕人由於睫狀肌調節力強,也許不會造成困擾。但是,隨著年齡增長、睫狀肌調節力降低,症狀可能變得較為明顯。假設和白內障的症狀沒分清楚,術後以上高階像差的困擾還是存在,就可能讓當事人對手術結果「不滿意」。

林佩玉指出,好在目前因為醫療進步,已有檢查儀器可以區分是角膜還是白內障引起的高階像差,建議民眾可以在手術前,就先做相關檢查以釐清原因。

 

Box 2、白內障手術後,需要注意哪些保養?

 

至於術後的併發症,林佩玉醫師認為,則必須靠病患本人的密切配合。其中最重要的,就是按時點藥,且在術後一個月「傷口未完全癒合」之際,「避免眼睛進水」及「保持眼部清潔與乾淨」。此外,還有動作要小心,不要撞到眼睛。

至於術後是否要配戴太陽眼鏡?她解釋並不是為了抗紫外線(因為人工水晶體已有「抗紫外線」的功能),主要是白內障術後對光線較敏感,一般室內照明就可能覺得太亮。為了減少不適,民眾可配帶深色眼鏡,也可保護眼睛、避免不自覺的碰觸,或是被異物水等噴濺。

至於鏡片顏色深淺,可視個人感覺而定。如果覺得太暗,就選擇較淺色,反之亦然。假設不覺得光線太亮、太刺眼,也可使用透明平光眼鏡保護,或是用術後附贈的保護眼蓋。

林佩玉不忘提醒,民眾在手術第二天後,除非醫師特別交代,一般來說,都不須再用紗布包覆,以免眼睛因為溫度高又缺氧,反而增加感染的風險。

通常在動過水晶體置換手術之後,民眾都會收到一張「術後衛教清單」。裡面都有提到「不能低頭」這一項。林佩玉解釋,這是因為傳統手術的傷口較大,怕低頭眼壓變化大,影響術後復原。但她表示,現今手術傷口較小,比較沒有這方面的禁忌,反倒是走路不敢低頭看路時,反而易有撞到或跌倒的危險。

此外,術後最好「多閉眼休息」,這是因為術後用藥會影響眼睛淚液的分泌,如果長時間張眼閱讀、使用手機、電腦、或是看電視,因為眨眼次數減少,淚水加速蒸發,乾眼症狀會加劇,眼睛環境過於乾燥,不但容易發炎、不舒服,嚴重時,還會造成眼角膜破皮、視力模糊。所以,她再三提醒「多閉眼睛」,是很重要的術後保養之一。如果原本就有嚴重乾眼症的人,她建議可以點一些不含防腐劑的人工淚液,以改善症狀。

另一個林佩玉常被問到的術後保養方式,就是「是否要補充特別的營養保養品(像是維他命A、葉黃素、Omega 3…等)」,或是「有什麼飲食禁忌」?她認為,以上營養素,對身體健康都很重要、不能缺乏,如果不易從飲食獲取,或本身消化吸收有問題,是需要額外補充。不過她認為,如果從食物攝取已經足夠,補充更多助益不大,太過量甚至有害。「這些營養素平時就該足量攝取,不須因白內障手術特別補充,至於什麼不能吃,沒有特別限制,可依個人體質而定,原本不適合吃的就別吃。當然,過量的菸、酒,對全身及眼睛都不好」,她說。

 

其次,是「健保是否給付相關醫材(人工水晶體)」的問題。目前,健保有提供不用自己花錢的人工水晶體給民眾。在此同時,健保也允許每家醫院,可以讓民眾選擇自費醫材,而民眾只要給付自費人工水晶體實際費用,再扣除健保支付金額間的差額。

目前,各醫院人工水晶體自費差額,都會統一公佈在健保署的「醫材比價網」上(https://www.nhi.gov.tw/SpecialMaterial/SpecialMaterialDiff.aspx)。

 

@名詞解釋:「全自費」與「自付差額」有何差別?

「全自費」是指,醫療院所向民眾收取全額自費:至於「自付差額」則是指,健保只「部分給付」,民眾還要支付一定的金額給醫療院所。

 

Box 3、我需要選擇自費差額的人工水晶體嗎?

 

林佩玉醫師指出,健保全額給付的人工水晶體,品質也是很好,可以達到不錯的視力。只是因為醫學進步,有一些特殊功能的人工水晶體,可以提供給有需求的民眾多種選擇。

健保所給付的人工水晶體,都是單焦,沒有額外功能。自費差額選擇的人工水晶體,則具有較多功能,主要包括:改善夜間視力的非球面人工水晶體、矯正散光的人工水晶體、以及改善術後老花問題的人工水晶體。

以「非球面」人工水晶體為例,適合在晚上或較暗環境中,需要面對燈光的人。這是因為黑暗的環境下,人的瞳孔會擴大,如果幅度超過4mm,使用一般健保給付的人工水晶體,就會產生球面像差,夜間開車看車燈,會出現類似霧燈般的光暈;而非球面人工水晶體的設計,就在減少這種球面像差。所以一般晚上要開車的人,可以考慮選擇這種「非球面」功能的人工水晶體。但在白天,有「非球面」功能的人工水晶體,則與健保片沒什麼分別。

改善術後老花問題的人工水晶體,也有多種不同的設計,包括雙焦、三焦、或寬(深)焦,以加強當事人不同距離的視力。但其缺點是:看遠視力的清晰度可能受影響,尤其是光線昏暗或是有乾眼症的情況下,影響較為明顯。所以,適用於願意犧牲一點清晰度,換來不用太依賴眼鏡的人。

至於矯正散光的人工水晶體,適用於有角膜散光的人。白內障的症狀之一是:有白內障的那隻眼睛,會有單眼複視的現象。因此,當事人常會抱怨「紅綠燈變成好幾個」。她解釋,這是因白內障而產生的散光現象,手術後就會改善;但如果角膜有散光,手術後還是依然存在,雖然可以用眼鏡矯正,但如果不戴眼鏡(裸視),視力可能就不清晰,這時,就可以用矯正散光人工水晶體來,改善這種角膜散光問題。

事實上在過去,「散光對術後視力到底影響多大」常困擾病人,醫師也很難回答。不過還好,現在已經有儀器可以模擬當事人看到的影像,讓他們比較「植入健保片(沒有校正散光)」,和「植入散光自費片」的影像差異,以便更容易選擇(但這個檢查,目前健保並不給付,費用約800元左右)

以上自費人工水晶體,還可選擇透明或黃色。加黃色的目的,是為了減少進入眼中的藍光。因為過去研究已證實,長期曝露在藍光之下,可能導致視網膜感光細胞退化。

正常人水晶體隨年齡黃色色素增加,可減少進入眼中的藍光。如果植入透明水晶體,可能會讓術後進入眼睛的藍光會增加(這也是為什麼白內障手術後,當事人看東西會覺得較白或稍偏青,但色彩會比較鮮豔的緣故)。

不過,添加黃色的人工水晶體,其缺點是:看出去的世界會稍偏黃、稍暗。只不過,到底哪一種好,並無定論。我通常會建議:如果長時間使用電腦等3C產品、曝露藍光較多,則可選擇黃片;如果喜歡世界看起來很明亮,就用透明片;或是如果比較怕光,就選用黃片。當然,就算民眾選擇透明片,術後也一樣可以透過「配戴防藍光眼鏡」的方式,來減少藍光傷害。

 

表一、各人工水晶體比較:

功能

適用對象

缺點

價格

球面

只要視力能應付一般日常生活所需即可的人

只有單焦距的選擇,沒有其他功能

健保全額給付

非球面

適合在晚上或較暗環境中,需要面對燈光的人

在白天時,與健保片的功用沒差

自費,單焦點非球面(含黃片)單眼價格上限3856元、多焦點-兩焦點非球面(含黃片)單眼價格上限6萬元、多焦點-三焦點非球面(含黃片)單眼價格上限85000

矯正散光

適用於可用眼鏡矯正的角膜散光

不適用於角膜病變造成無法用眼鏡矯正的散光

自費,單焦點非球面散光(含黃片)單眼價格上限45000元、多焦點-兩焦點非球面散光(含黃片)單眼價格上限9萬元、多焦點-三焦點非球面散光(含黃片)單眼價格上限11萬元

改善術後老花

雙焦、三焦、或延伸焦距,以加強當事人不同距離的視力。適用於願意犧牲一點清晰度,換來不用太依賴眼鏡的人

看遠視力的清晰度可能受影響,尤其是光線昏暗或是有乾眼症的情況下,影響較為明顯

自費,單焦進階延伸焦距非球面單眼價格上限45000元、延伸焦距非球面單眼價格上限75000

添加黃色

如果長時間使用電腦等3C產品、曝露藍光較多、比較怕光,或是術後不想配戴抗藍光鏡片者

看出去的世界會稍偏黃、稍暗

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資料提供:林佩玉

資料彙整:李雪雯

 

 

第三,則是「動手術是否可以住院」的問題。而這個問題,其實牽涉的是「健保是否給付」?以及「一般沒有門診手術給付的住院醫療險,是否能給付昂貴的自費醫材」問題。

目前治療白內障的人工水晶體置換手術,只要在門診即可進行,並不需要住院。除非需要全身麻醉的病患(例如只有一隻眼睛,或是可能產生併發症的特殊身體狀況者),才有可能符合住院的條件,健保也才會給付。

以上三項為治療白內障,所進行的人工水晶體置換手術中,第一項只要符合手術條件,健保都會給付,除非民眾選擇特殊的手術方式(例如飛秒雷射),否則,並不需要額外支付相關手術費用。

 

Box 4、我需要用「飛秒雷射」嗎?

 

林佩玉解釋,使用「飛秒雷射」最重要功能是:增加在水晶體前囊開口的安全性及準確度。這是白內障手術很重要的步驟,因為在囊袋開口後,才能用超音波,將囊袋內混濁的水晶體震碎吸出,再將人工水晶體植入囊袋中。部分病患因為眼睛特殊狀況,例如前房太淺、前囊纖維化等。假設醫師預期手術時,做這個步驟風險較高。那麼,使用飛秒雷射,就可增加手術安全性。

 

儘管手術通常不需要額外付費,但問題是,白內障治療手術中,最昂貴的並不在於手術,而在於人工水晶體的費用。雖然健保都會給付手術及人工水晶體的費用。但一般民眾在進行治療時,全都免不了被醫師或醫院「引導」或「勸誘」,而選擇各種不同功能及品牌的「自費差額人工水晶體」。

由於每一個人,一生中都可能面臨白內障的問題,再加上屬於「醫材」,而非「手術」的人工水晶體自費差額並不便宜,也使得不少保險業務員,便以此為訴求,推薦民眾提早投保相關險種,以便未來能支付昂貴的自費醫材費用。

目前,可以提供與人工水晶體置換手術相關費用的保單,主要是住院醫療險及手術險(請見下表二)。但是值得民眾注意的是,以手術險為例,並沒有特定限定「只有住院,才能理賠」。所以,不論民眾有沒有住院,都可依保單條款的規定而獲得一定的理賠。

 

表二、有提供人工水晶體置換手術相關費用給付的保單:

 

住院醫療險

手術險

保障期間

終身、定期

多數為終身

主、附約

主、附約都有

主約

日額或實支實付型

日額型、實支實付型或二擇一

全為日額給付型

給付項目

住院日額給付、住院或門診手術(定額或限額給付)

特定手術及處置的定額或限額給付

 

至於住院醫療險部分,一般日額給付型(也就是住院一天,就給付一定金額理賠金)的保單,多數是以「住院」為理賠前提;至於實支實付型保單,也不是每一張保單,都有提供「門診手術理賠金」。根據熟悉各家公司保單內容差異的捷安達國際保險經紀公司區經理江甯騰表示,目前有提供門診手術或雜費的實支實付型住院醫療險,總共有三種給付模式(請見下表三)。雖然給付方式不同,但依照他實際的理賠經驗,比較推薦民眾以「模式一」及「模式三」的保單,做為投保的優先考慮。

 

表、目前有提供門診手術給付的實支實付型住院醫療險:

模式

門診手術或雜費給付方式

重點

代表公司

在住院手術雜費的保單條款中,將門診手術給付一併納入

雜費限額有高有低

全球人壽、台灣人壽

將門診手術給付,獨立於住院手術給付之外,但採二擇一給付,例如每次門診手術(不論哪一種手術),都在定額1000元內給付,或是在1.5萬元的限額內「實支實付」

一般實支實付的限額並不高

國泰人壽、中國人壽

有獨立的門診手術給付,且手術及雜費給付合併在一起

合併在一起,不論手術或雜費支出較高,都能支應

遠雄人壽、宏泰人壽

資料來源:江甯騰

 

正因為各家保單多少有些差異,保戶在投保或動手術之前,最好提早詢問一下保險業務員。以便在「確定可以拿到多少的理賠金」的前提下,好決定自己能選哪一種金額的自付差額人工水晶體?

雖然民眾投保之後,都可以在符合理賠條件的前提下,獲得一定的保險理賠金。但是,筆者還是想再多嘴一下以提醒民眾:不要因為保險有給付,就一定選擇那最貴的醫材。因為,選不對醫材,不僅是浪費金錢,也同時達不到原本的預期效果!更何況這更換的人工水晶體,可是要使用一輩子的~

 

 

Box 5、兩眼不能同時動手術嗎?

 

林佩玉表示,目前健保署有規定,除非在「全身麻醉」的特殊狀況下,不得兩眼同時進行人工水晶體置換手術。

一般來說,只有「無法配合」的病患,像是兒童、嚴重重聽,或失智症患者,才會採全身麻醉的方式。而為了減少全身麻醉的次數及風險,就可以選擇兩眼同時手術。

因為手術復原約需一個月,所以如果另一眼也須手術,她建議可選擇在一個月後,等第一隻眼睛的度數穩定,醫師也可參考第一眼術後驗光及視力適應的結果,選擇第二眼人工水晶體的度數。

當然,如果一眼術後會造成雙眼度數差異過大,日常生活難適應,也一樣可選擇提早做另一眼的手術。

 

Box 6、術後不滿意,可否更換水晶體?

 

林佩玉表示,更換水晶體是有風險的,因為包覆水晶體的囊袋結構脆弱,更換時如果受損,可能無法置入囊袋內。而且時間久了,人工水晶體與水晶體囊袋間的沾黏狀態無法預期。所以,如果真有必要更換,她建議最好在術後三週到一個月內,就儘早更換。

 

Box 7、人工水晶體有使用期限嗎?

 

林佩玉解釋,單焦人工水晶體的使用歷史已有數十年,基本上是可以使用一輩子,不需更換。至於一些較新研發出的水晶體,某些較精密的光學設計,是否會隨時間改變,可能還要再有待長期時間的觀察。

 

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