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2024年12月5日 星期四

《「我是有錢人」迷思760》退休後持續領錢,又能繼續讓錢長大的規劃操作!

 前幾天,一位在某市立醫院任職多年的主任醫師朋友跟筆者說,由於醫院近幾年來,大砍各種薪資福利,而他也差不多,到了可以申請提早退休的年齡。所以,他想提早退休,轉到小診所去看診,讓自己不用再負擔非常燒腦的行政及巡病房工作。

儘管每月退休金非常少,但他認為每週到小診所去「坐(看)」幾個診,之後的生活應該也還可以過的下去。更何況他目前沒有任何房貸,且手邊還有一筆約600萬元的現金存款,得以隨時支應日常或臨時之需。

當然,這位醫師朋友仍有些擔心:一旦這筆錢沒有好好運用及投資,600萬元說多不多,很快就可能花用殆盡。特別是他也深知,老年之後的醫療開銷是很可觀的。所以,他就詢問筆者:該投資哪支標的,可以讓他退休無虞?

筆者告訴這位醫師朋友:首先,由於手邊還有其他收入來源(例如退休金及少數時間看診的收入),這筆整筆金額的退休金,並非在退休後,立即需要動用。所以,他大可以繼續投資以生利,以便讓所準備的退休「持續增長」。

其次,就算他退休後,完全沒有任何新收入來源,必須靠這一整筆退休金過活,也並不表示就一定得,放在固定收益型的金融商品,像是配息債券或銀行定存。

對此,筆者實際幫這位醫師朋友試算了一下,假設年化報酬率是6%、每月提領1萬元,餘命為40年(活到95歲時用盡),他在65歲時,手中只要握有約180萬元的退休金就好(請見下圖);假設他將退休後的每月生活費,拉高到5萬元,等於他65歲時,要準備到約900萬元退休金。

 

附註:以上帳戶用盡時間,約為96歲左右

 

假設年化報酬率是8%、每月提領1萬元,餘命為40年(活到95歲時用盡),他65歲時,手中必須握有約150萬多元的退休金。假設他的每月生活費,拉高到5萬元,等於他65歲時,要有約750萬元退休金才夠。

假設年化報酬率是10%、每月提領1萬元,餘命為40年(活到95歲用盡),他65歲時,手中只要握有約126萬元的退休金。假設他的每月生活費,拉高到5萬元,等於他65歲時,只要有630萬元左右的退休金就好。

這位主任醫師聽了之後,覺得很不可思議。因為他之前看許多媒體上的報導,幾乎所有理財專家都說:不存個1000多萬元,根本別想有個安穩退休的生活。

但是筆者向他解釋:每一個人退休規劃的最極致做法,就是「破產上天堂」。也就是說,自己準備的退休金,當然是全數給自己花用,而不是留給子女。理由很簡單,自己所賺的錢,全部都是自己辛苦所得。子女們想要有錢花用,那他們就得靠自己打拼而獲得。

當然,每一個人退休之後的「餘命」有多長,並不是自己能夠決定的。但在以上的規劃之下,這位醫師若活得長壽,也不愁沒有生活費可花;假設提早跟上帝喝咖啡,未用完的錢,若不留給子女,也一樣可以捐給他想屬意的公益團體。

這位醫師朋友聽了很有道理,就直接問筆者「手中這筆錢可以投資什麼」?因為,他很懷疑真有「年化報酬率10%」,但「風險沒有很高」的投資標的可選?

筆者跟他說:以國內成立最久的0050為例,過去20年的年化報酬率,就有10%左右。假設他不放心,可以把年化報酬率,直接降到6%。當然,筆者也同時提醒這位醫師:即使他不願意投資0050,也千萬不要輕意投資風險過於集中的個股、單一國家或產業的基金、ETF,或是其他什麼訴求高配息的標的(基金或ETF)(詳見筆者之前的文章:https://udn.com/news/story/121591/8297241,以及https://udn.com/news/story/121591/8325882)。

筆者所持的理由很簡單:當手邊的退休金,並不是非常多的「上千萬元」。所以,他必須在眾多「能夠提供固定現金流」的金融商品(例如年金險、固定配息的債券基金、ETF,或是必須「手動」提領的投資標的)中,選擇一個「本小,但現金流能極大化,且風險也相對不高」的標的。

除此之外,筆者還建議這位單身的醫師,在選定投資標的之餘,也別忘了替自己成立一個安養信託契約,以保證此生打拼的所得資產,都能分毫不差地用在自己身上。

寫到這裡,也許有其他年紀尚輕,距離退休年齡還有一段時間的讀者,看了這篇文章之後,想要提早開始自己的退休金規劃大計。那麼,假設在年化報酬率6%之下,現年25歲的年輕人,每月只要投資約500元,就可以讓自己在65歲退休之後,每月領取1萬元的生活費。而且,這筆準備的退休金,還可以一直領到超過95歲。但是,如果等到50歲時,才開始準備退休金。想要達到相同的目標,每月至少得投資3300元以上才行。

以上,非常值得想要安穩退休者深思及參考。

 

《免責聲明》本專欄所提供之資訊,均由作者自行蒐集並撰寫完成,所有觀點僅為個人對市場的看法,並非任何投資勸誘或建議。若有引用數字及相關計算,均已力求精確,惟不保證其正確性,也不作為任何投保或購買的建議,對此不負任何法律上的責任。另外,本專欄版權所有,轉載請註明出處。

2024年10月31日 星期四

《「我是有錢人」迷思756》有「現金流」需求,就一定要買固定收益型商品?

 前幾天,一位同學跟筆者說,已經退休,但手中已經準備好房產,準備留給一子一女的她,目前一直是透過投資0056,以獲取穩定的現金流。如此一來,也不用跟孩子伸手要錢。

但筆者反而跟她說,若不是那麼缺現金,其實,是不需要非買配息型的標的。其次,假設配息再投資,也會有投資成本問題(https://www.businesstoday.com.tw/article/category/183013/post/202410020040/?utm_source=FB&utm_medium=article&utm_campaign=241002)必須考慮。

再者,就算配息「再投入」,依數字顯示的年化報酬率,實際上也比不強調配息的ETF還要低。所以,筆者推薦她可以直接投資0050。這位同學聽了非常不可置信,還是跟一般大眾的想法一樣(例如有調查顯示,55%的受訪者認為「擁有穩定現金流」最能提升對於退休生活的信心程度:https://udn.com/news/story/7239/8296706?from=udn-catelistnews_ch2&fbclid=IwY2xjawF94_BleHRuA2FlbQIxMAABHbXYAOZ-gaD18YnxnBgsVvhbZtcropGRBhDXniBQzxKAgkdlQ3fSNn40xA_aem_kbB4PrTMvc2YUk9NxJW40A),堅信「穩穩拿到手中的現金是王道」這句話。因為,她對於「既要投資,就應該達到『獲利極大化』」這種說法「沒啥信心」。

其實,類似筆者同學的這種看法,幾乎已經是市場的「共識」。似乎除了「固定領息」標的之外,其他金融商品全都「不值一哂」。甚至有不少媒體文章,都在大力提倡「定期定額投資高配息標的」的言論。

不過,為了讓包括筆者同學在內的投資大眾,能夠同時達到「資本利得極大化」,以及「現在就獲取穩定現金流」的目標,筆者進行了一個假設性試算。由於所有投資,都必須經過長期的時間考驗。因次,筆者以國內發行最久的兩檔ETF—不強調配息、強調資本利得極大化的0050,以及「強調配息」的0056進行比較。

根據過往約20年的歷史資料(含配息年化總報酬率)顯示,0050約有10%,而0056則只有6%多一些。因此首先,筆者將兩者的年化報酬率,分別設定為10%6%

其次,假設25歲的投資人,每年投資金額是12萬元,且為了計算方便,每一年0056的年配息率固定都是7%。也就是每年的配息,都是固定的8400元。

再者,投資0050者,每年跟著投資0056的人一樣,每年都從帳戶中,「自行提領8400元」,但依舊維持每年定期定額投資。然後,筆者跑出以下2個非常具有意義的圖表(圖一及圖二)。下兩圖所顯示的是:25歲開始投資的投資人,不論到65歲或100歲,投資0050的總投資資產金額,都遠大於投資0056的總投資資產金額。

 

一張含有 文字, 螢幕擷取畫面, 字型, 數字 的圖片

自動產生的描述

製表人:李雪雯

 

一張含有 文字, 螢幕擷取畫面, 字型, 數字 的圖片

自動產生的描述

製表人:李雪雯

 

以上2圖最重要的意義便在於:即便0050的投資人,每期也學購買0056的投資人,自行提領與0056相同的每年配息金額。但在0050的年化報酬率,遠高於0056之下,0050的投資人在投資過程中,既能享有「資本利得極大化」的優勢,也一樣可以享有「穩定的現金流」。

且值得投資人注意的是,以上0056的假設是:每一期的配息率相同(此例的年化配息率是非常高的7%),且股價也都有達到「填息」的標準。也就是說,如果以上兩大假設無法達到,圖一及圖二裡的0056總投資資產金額,可能還會更低(但事實上,由於台股大漲、息率下降,帳上可配發資本利得大量消耗,國內高股息ETF降息潮似已成常態:https://www.chinatimes.com/newspapers/20241027000194-260202?chdtv)。

不可否認,目前絕大多數的投資人總認為,想要讓自己獲得長長久久穩定的現金流,就唯有「投資固定收益型金融商品」一途。但實際上,人云亦云的說法,在面對實際的操作時,就會發現「理想與實際差距甚大」的結果。

特別是提供固定配息的商品,發行機構鐵定需要額外多出一定的行政成本。所以,筆者的建議比較傾向是:假設民眾退休金存的夠多,完全不在乎每期要被扣掉一定的關成本(例如每期可以領上5萬、10萬元以上),在「不在乎定額扣除成本」的前提下,當然可以選擇這種固定配息的標的。

只不過,假設投資人的退休金原本就不多,在「原本每月可領退休金就不太充足」之下,請記得一定要讓投資部分,達到「資本利得極大化」的目標。而關於「穩定現金流」的需求,則可以透過「自行提領」的方式達到。

當然,也有讀者在問:萬一自己未來不幸失能或失智,無法再進行「定期自行提領」的功能時,那又該怎麼辦?筆者認為,再搭配一個銀行安養信託功能(可以先成立一個只有開辦費,但沒有定期收取信託管理費的預開型信託),就顯得非常重要。

只不過目前,就算民眾透過同一家銀行,進行各種有價證券的投資,也同時成立一個預開型信託。未來萬一客戶發生失能或失智的事實(通常這種情況,都是「突然發生」,且讓人措手不及),而開始啟動信託定期給付功能時,還是必須由信託委託人(客戶本人或法定、意定監護人),將所有資產移轉到信託專戶中。

正因為即將步入超高齡社會(每5人中,就有一人是超過65歲者)的台灣,有極大的安養信託需求。所以,筆者也非常期待,有承作安養信託的金融機構,能將對民眾有利的這「最後一哩路」補好。如此一來,也才能共創理財大眾與金融機構的雙贏局面。

 

《免責聲明》本專欄所提供之資訊,均由作者自行蒐集並撰寫完成,所有觀點僅為個人對市場的看法,並非任何投資勸誘或建議。若有引用數字及相關計算,均已力求精確,惟不保證其正確性,也不作為任何投保或購買的建議,對此不負任何法律上的責任。另外,本專欄版權所有,轉載請註明出處。

2024年1月30日 星期二

《「我是有錢人」迷思737》丈夫生意失敗負債、婦人保單遭法院強制執行 壽險主約上的「一附約」恐保不住

 婦人保單遭法院扣押


前一陣子,一位好朋友向筆者求救,說她買了多年的保單(當初為了保費便宜,全家人的健康險,都是掛在先生的主約之下),因為先生做生意失敗、負債,收到法院強制執行的命令。


這位朋友說,她願意「欠債還錢」,但是,附在壽險主約上的健康險,是為了給自己及家人的健康保障,希望能夠「保得住」。因為,年紀已有一把的她,若要重新購買健康險,恐怕因為體況變差而被「拒保」。


筆者相信,這位好朋友所遇到的困境「並非特例」。為了找到解方,筆者實際詢問深研保單強制執行相關法規,並在實際授課的《林飛白保險學院》創辦人林飛白,整理出以下處理步驟及解方:


簡單來說,法院強制執行的標的,是要保人、被保險人、受益人對保險公司的請求權。若用大白話來說,法院扣押的標的,就是那個「對保險公司的債權」。


林飛白表示,一般所謂的「保單扣押」,可以分成兩大類。第一大類是「保單價值準備金(保價金)」;第二大類是「保險給付」。為什麼要分成這兩類?因為,如果扣押的是「保價金」,那就必須涉及到「必須進一步終止契約,才能夠拿到解約金來給債權人」。


假如是其他保險給付,比如說:醫療險的醫療保險金、意外醫療險的意外醫療保險金、失能險的失能扶助金、年金險的年金、還本險的還本金(生存保險金)…,這一些統稱為「其他保險給付」的標的,就不需要終止保險契約了。


「保價金」爭議多


林飛白強調,近期民事大法庭「108年台抗大字第897號裁定」內容所談的,其實是上面第一類的,針對「保價金」的強制執行而言。至於「其他保險給付」的執行,過往一直以來都在做,且沒有問題也沒有爭議。他進一步解釋,原因就在於第一類標的的保價金,必須先進一步去終止契約,所以過去法院,才會有很多爭議。


Box、民事大法庭108年台抗字第897號裁定理由摘要:

資料提供:林飛白
資料提供:林飛白

這些爭議主要是以下兩點:「保價金是否為可查封(扣押)的債權」?以及「契約終止是否為要保人一身專屬權,可不可以由執行法院『代為終止』」?


關於第一項爭議的「保價金是不是可以扣押的債權」?當時保險公司是認為,保價金是保險公司帳面上的責任準備金,且要保人尚未終止,怎麼可能是要保人的債權呢?


至於爭議的第二點—「契約終止是否為一身專屬權,可不可以由執行法院『代行』」,就算保價金可以扣押,但是,若沒有終止契約,它(保價金)也無法變現(變成解約金)來清償債務。此一爭議點就發生在:強制執行的法院,是否可以代要保人,終止保險契約?


過去法院有不同見解:一種是「保單終止是要保人一身的專屬權」,別人(執行法院)也不能代為執行(終止契約);另一派則認為,這並非(要保人)一身專屬權,其他人可以代為終止,執行法院也可以代為終止。


不過在2022年年底,民事大法庭做了以下的裁定:首先,保價金是可扣押的債權;其次,終止權並不是(要保人)一身專屬權。如此一來,執行法院就可以代要保人,終止保險契約、取得解約金,來清償債務人的債務。


林飛白解釋,過去保戶收到法院的強制執行命令時,如果保險公司提出「聲明異議」,整起案件就會進入訴訟,然後就可能拖個一年、兩年,還可能打到高等或最高法院去。


但是,在民事大法庭的裁定出現後,保價金既然可以扣押,而且執行法院可以「代為終止(契約)」,保險公司自然就沒有爭議,保價金被扣押後,很快就進入換價的執行程序(終止契約、命保險公司將解約金交付法院或直接對債權人清償)。自此之後,債權人向保險公司提出保單強制執行的案件,就開始「大爆量」,尤其是欠稅、欠交通違規罰緩的行政執行案件更是天天上演。


保戶如何捍衛自身權益?


回到本文的主旨,如果保戶遇到此一情形(保單強制執行)時,該如何因應,以保障自身該有的保險保障權益呢?綜合林飛白協助客戶「保住保單」的經驗,可以採取以下2大步驟(請見下圖二):


第一步,先看「債務人是誰」?是「要保人」?還是「被保險人」?還是「受益人」?當然,以上組合還會出現「要、被保人同一人」,或是「要、被保人不同一人」兩種情形。


但不論哪一種,「確定債務人是『要保人』或『被保險人/受益人』」的最大重點在於:可以確知法院要查封的標的,是針對「保價金」?「保險金」?還是「兩者都有」?因為,當執行債務人不同時,所扣押的「對保險公司得請求的金錢債權」也會不同(請見下圖一)。


舉例來說,如果保單是「主約壽險 + 附約醫療意外」且「要、被保人不同一人」,且債務人是要保人,則被保險人發生保險事故後,還是可以向保險公司申請理賠金。


圖一、執行債務人不同,債權人對保險公司得請求的金錢債權也不同:

資料提供:林飛白
資料提供:林飛白

「一次性」vs.「繼續性」 扣押效力範圍不同


第二步,如果被查封的是「保險金」,還可以再細分為兩大類進行確認。


第一類是「一次性」的,第二類是「繼續性(每年或每月領)」的給付。一般遇到意外或疾病住院的醫療費用,是屬於「一次性」的給付;年金險的年金,以及還本型的「生存金」則是「繼續性給付」。林飛白解釋,之所以要這樣分,是因為這會涉及扣押效力的範圍。


假設被保險人是債務人的話,民眾要先看是否有「已發生保險事故但尚未申請的保險金」?再看自己的保險金是哪一種??如果民眾手中,有一張還本型保單,因為每一年都會領錢(生存金),是屬於「繼續性」的給付,那麼,就代表這個扣押命令的效力範圍,不僅及於「扣押前發生但未領」的生存金,也包括「扣押後發生」的生存金,都通通涵蓋在內(請見下圖二)。


但如果是「一次性」給付的保單,就完全不一樣了。當法院扣押命令一來的時候,假設保戶上個月出車禍去住醫院,但還未跟保險公司申請理賠之前,法院的扣押命令來了,這筆理賠金就在扣押範圍內,就會被「扣押」。只不過,扣押命令送達後,若保戶因為其他原因住院,而申請保險理賠金,就不屬於被扣押的範圍之內,還是可以申請理賠(除非之後債權人發現了,再向法院申請一次扣押命令)。不然,保戶後面的「一次性」理賠金,全都可以繼續領。特別是在「要被人不一」的時候,被保險人發生任何保險事故,都可以繼續領取理賠金,不受扣押效力的影響。也就是說,「一次性」保單的扣押,只及於「扣押命令送達前」的保險金,並不一定及於日後所有的保險理賠金(請見下圖二)。


圖二、保戶保單遭強制執行時的處理原則:

繪圖:李雪雯
繪圖:李雪雯

在確定以上問題之後,最後就是「如何救濟」的問題了(請見上圖二)。林飛白把救濟分為兩大類,一是根據保單來分類,保單是「資產型」的?還是「保障型」的?我們先講「保障型」的,它是以「健康險」為主。至於壽險,因為它有保價金,所以,我把它歸類為「資產型」的。


假設是「健康險」,通常有兩類,一種是「主約型」,另一種是「附約型」。最麻煩的,是發生在「附約型」的健康險。因為主約通常有保價金,當要保人是債務人的時候,債權人可能會扣這筆保價金。如果主約終止的話,依照現行的「保單示範條款」,幾乎各家都有「主約一旦終止,附約也跟著終止」這樣的條款。


以至於法院查封了,不管是「要被同一」或「要被不一」,一旦要保人是債務人,由於債權人查封的目的,是將「保價金」轉換成「解約金」。但在主約被扣押之後,附約卻跟著契約條款而連帶地被終止,民眾就會覺得這樣「很不公平」。


所以,大法庭裁定的主文結論有提到,雖然保單可以終止,但大法庭的法官們也不忘提醒執行法院:在終止保單(主約)時,還是必須要考慮到要保人、被保險人、受益人,及相關利害關係人的權益,以免超過必要之程度。


林飛白解釋,這句話在講的就是,《憲法》所講的一個「比例原則」的保障。這個「比例原則」的最重要精神是:你所造成的損害,不能大過於你所要達到的利益,不能違反了「比例原則」。


資料提供:林飛白
資料提供:林飛白

林飛白不忘再三強調,由於《強制執行法》是債權人,透過國家機制、公權力的執行,請法院去強制執行債務人的財產。以至於這是一個公權力的行為,所以,它也是受到「比例原則」的拘束。


他指出《強制執行法》在第一條第二項的規定,就有宣示此一「比例原則」的精神—執行方法,不可以超越必要程度。後來,法院實務上就發展出來,碰到這種主、附約型態的保單,有很多法官都認為:「如果我終止了主約,雖然有保價金可以償債,但會造成後面附約的整個保障都喪失。這個債務人已經夠窮了,如果再沒有任何醫療保障,那以後遇到保險事故,會不會就『更慘』」?


基於這種「比例原則」的精神,林飛白表示很多法官都認為,這種情況之下,主約不能終止。特別是在保單的實務銷售上,通常為了保障,民眾都必須先買個主約。且主約,通常額度都比較低。它的解約金,也不見得會很多。


所以,法官常常很多判決都會說:主約解約,才拿到幾萬元而已,但保戶的整個保障都「掛掉了」。保戶已經投保十幾年了,現在再去投保,體況很可能也不能買了。在這種情況下,法官就會「駁回強制執行」。曾協助不少客戶處理保單強制執行的林飛白就表示,很多案子之所以打成功了,就是根據「比例原則」。


《強制執行法》第一條第二項條文:

強制執行應依公平合理之原則,兼顧債權人、債務人及其他利害關係人權益,以適當之方法為之,不得逾達成執行目的之必要限度。

至於民眾在「保障型」的產品上面,該怎麼「救濟」呢?重點就是上面所提到的「比例原則」。林飛白強調,「比例原則」是《憲法》,以及《強制執行法》第一條,都有的規定。且很多法院在實務上,也都支持用這一點,來保住保戶的保單,特別是當「主約保價金很低」時。


他舉例有些時候,債務人欠銀行幾千萬,但保價金只有10、20萬元時,法官會認為解約金也不多,但終止主約之後,附約也跟著失效。特別是「要被不同人」,且被保險人通常是小孩子的時候,法官的判決,都會站在「比例原則」之下,「駁回」債權人的強制執行。讓一些保戶(債務人),連主約都能保住。


至於保戶被查封的保單,如果屬於「資產型」(例如儲蓄險或投資型保單、增額終身壽險…),可以救得了嗎?林飛白坦言,這類保單的被強制執行,真的就「很難救」了。唯一能救的,就是根據《強制執行法》第122條及115之1條「維持生活所必需不得執行」的規定及「比例原則」,來爭取保留部分保價金、生存金或年金給付。


《強制執行法》第122條第二〜五項條文:

債務人依法領取之社會保險給付或其對於第三人之債權,係維持債務人及其共同生活之親屬生活所必需者,不得為強制執行。

債務人生活所必需,以最近一年衛生福利部或直轄市政府所公告當地區每人每月最低生活費一點二倍計算其數額,並應斟酌債務人之其他財產。

債務人共同生活親屬生活所必需,準用前項計算基準,並按債務人依法應負擔扶養義務之比例定其數額。

執行法院斟酌債務人與債權人生活狀況及其他情事,認有失公平者,不受前三項規定之限制。但應酌留債務人及其扶養之共同生活親屬生活費用。

《強制執行法》第115-1條第二〜四項條文:

對於下列債權發扣押命令之範圍,不得逾各期給付數額三分之一:

一、自然人因提供勞務而獲得之繼續性報酬債權。

二、以維持債務人或其共同生活親屬生活所必需為目的之繼續性給付債權。

前項情形,執行法院斟酌債務人與債權人生活狀況及其他情事,認有失公平者,得不受扣押範圍之比例限制。但應預留債務人生活費用,不予扣押。

第一項債務人於扣押後應受及增加之給付,執行法院得以命令移轉於債權人。但債務人喪失其權利或第三人喪失支付能力時,債權人債權未受清償部分,移轉命令失其效力,得聲請繼續執行。並免徵執行費。

另外林飛白也提醒,若是欠稅欠罰鍰等強制執行案件,債務人在接獲扣押命令時,也可以立即與執行官聯繫,申請分期繳納來撤銷扣押,以保住保單。至於「維持最低生活所必需」規定,也常用在債權人申請扣押債務人銀行存款時。假設存款是維持維持債務人,以及共同生活家屬所必須,執行法院也不能掏空債務人最後一分錢,使債務人及其共同生活家屬頓失依靠。


他解釋在實務上,法官多半會依照法條規定標準,預留下來一定資產:以共同生活家屬人頭計算的「每人每月最低生活費(指標是依據「6都」及「衛福部」所公佈的最低生活費),且通常會留3~6個月的金額。


當然,如果債務人在聲明異議的時候,把真正生活必需金額詳細列出,例如有中風、失智老母,或是所需要照顧親人的實際開銷,法律也授權執行法院的法官,有「彈性衡量」的權限。也就是說,如果把債務人的生活慘況,以及真正需求寫上去,法官可能還會評估,預留比上面「最低生活費」更多的錢。


《免責聲明》本專欄所提供之資訊,均由作者自行蒐集並撰寫完成,所有觀點僅為個人對市場的看法,並非任何投資勸誘或建議。若有引用數字及相關計算,均已力求精確,惟不保證其正確性,也不作為任何投保或購買的建議,對此不負任何法律上的責任。另外,本專欄版權所有,轉載請註明出處。

2023年11月2日 星期四

《「我是有錢人」迷思720》如何向不必要的自費醫療說No?!


在上上期的專欄(https://swlee0630.blogspot.com/2023/10/)中,筆者曾建議想要務實退休的民眾,在退休後極易「大漏財」的項目重大醫療費用上,最好都要有「對任何自費項目(不管是手術、治療、藥費或醫材)勇敢說No」的心裡準備。

但是,很多民眾的困擾卻是:自己並不具備醫療專業,在資訊嚴重不對稱之下,又該如何「拒絕不必要的自費醫療項目」呢?套句一位不願意具名醫師的玩笑話現在民眾去醫院,真的是像去「剝皮寮」一樣,都會被剝一層皮。

雖然這是句玩笑話,但也非常地「寫實」。因為儘管民眾都有健保,但是,現階段各大醫療院所,會要求民眾進行「自費」的項目很多,包括藥物、器材、醫材(材料)、檢查等。

根據身為「行政院+衛福部+輔導會」認證的百大良醫,同時著作有《背痛怎麼辦,外科醫師不告訴你的十大秘密》等書的家醫科醫師簡志龍的私下了解,許多自費醫療其實是不必要的,且CP 值極低,單純只是「醫院的金雞母」而已。

然而,在「資訊不對稱」之下,民眾常不知道「該做」?還是「不該做」?以下,就是筆者採訪簡志龍醫師,提供給一般民眾「正確拒絕自費醫療項目」的原則:

原則一、非為治療疾病的自費No所謂的自費醫療項目,有不少是醫院自行創造出來的項目,像是基因檢查等。簡志龍就引述他的一位婦產科朋友的說法表示,凡是產前各種遺傳病檢查,除非高齢或有家族史,「其實是可以不用做的」。

原則二、為了治療疾病的自費項目,依以下標準因應:

(一)緊急與否?如果不緊急,簡志龍建議民眾,可以跟醫師說:「請給我幾天時間決定」,然後,馬上花點功夫研究這些藥物或醫材,看看他們對於臨床效果及自己的投資報酬率?

簡志龍認為這個時候,民眾尋求「第二醫療意見」是很重要的,也就是要問第二位醫師:原先的用藥及手術,是否真有必要?「如果不是需要的刀,花這種錢,一點意義都沒有。甚至所開的刀,還會導致民眾很多副作用」,他說。

常常在個人臉書中,提供民眾正確醫療資訊,並且大力提醒民眾「切勿陷入醫療迷思」的簡志龍強調,如果第二位醫師,也說「需要開刀」,民眾也要特別注意其語氣,是否是「真的不需要開刀」?他以開刀為例指出,由於不少醫師都不願去批評同業。所以,他便建議民眾在詢問第二位醫師時,一定要向其表明「不會在這裡開刀,只是尋問其意見」。他認為這樣,才能排除「第二位醫師,因為想要爭取病患在此開刀,而無法提供公平客觀意見」的可能性。

(二)必要與否?簡醫師不忘再三提醒民眾,選擇自費項目的首要條件,便是「這治療有沒有必要」?凡是效果差,且副作用多的,都要慎重考慮及拒絕。一再強調任何治療及處置,都要遵守「自然,不過份介入」原則的他,就非常反對沒特殊狀況下的剖腹產,以及使用過多釘子固定的脊椎融合手術。

再例如治療手汗的「胸腔交感神經阻斷術」、治療骨折的施打骨水泥、關節鏡手術、脊椎固定手術等。他認為民眾若是能夠拒絕這些「選擇性的手術」,不但可以避免副作用的產生,也能省下一筆不算小的自付費用。

(二)財力夠不夠?這還可以繼續問問自己:

1.財力不足,也沒有保險真的就不用客氣,直接說No假設是自己的父母親去裝支架,當醫師建議「要用最好的(好一點的支架,就貴很多)」,民眾自覺財力已經負擔不起時,簡醫師就建議做子女的,也要毫不客氣地說「No」。像是他,就非常反對把家裡的積蓄,例如教育小孩的錢,或是為了其他用途的錢,全都花在這些昂貴的自費醫療項目上。

簡志龍再三強調,民眾真的沒有必要去選擇,醫師推薦的那些利潤最高的項目。「因為對醫院、醫師來說,利潤最高的自費醫療項目,卻極有可能不是民眾真正需要的。特別是每個家庭都有經濟考量,如果你真的困難,那就做健保項目,依我的經驗,其效果也都有85分了。還有,千萬不要借錢貸款去做」,他加強語氣地說。

2.財力夠,或是有保險:還要依照以下2項條件審視:

(1)不確定是否能治癒疾病?簡醫師承認,在癌症用藥方面,問題的確比較複雜。但他以罹患胰臟癌為例指出,假設有一新藥,可以讓民眾多活5個月,卻要花50~100萬元,那麼,「到底值不值」的問題,不但跟當事人的經濟(財力)有關,也跟當事人的「價值觀」有關。

「因為,這錢若不支付藥費,可以花在別的地方。畢竟,人都會死嘛,所以,花個上百萬元以多活幾個月,是否真有意義,真的是『因人而異』。特別是有太多新式治療藥物,雖然經過FDA的核准,效果卻不見得真的很好,且還會有很多副作用」,他說。

(2)可治癒:當然,假設病患有錢,或有買保險,採用新藥的財務壓力就會比較低些。他表示,保險在某些時候,的確是可以緩解病患某些經濟壓力,比如罹癌時,可能可以「不用花那麼多錢」。

但,貴的、好的,就一定比較好嗎?基本上來說,簡醫師也完全「不覺得如此」。所以,簡醫師仍想提醒民眾:就算自己財力夠,或是有買保險,一定要擯除「貴就是好」的迷思。

例如最近,他就常聽到麻醉科的醫師,會要求病患在麻醉時,用好一點的藥,理由是「手術的危險性比較低」。對此,他便引用一位神外好友醫師的建議「當麻醉師勸你,用更好更安全的自費麻醉藥,可以不用答應」。因為,「單用健保給付的麻醉藥,真正會『過敏』的機率非常少,大約只有幾十萬分之一吧」,他說。

再比如心導管檢查後所置放的支架,簡志龍引述一位心臟科醫師的說法就是:手術後3年內,傳統支架有25%,而塗藥支架有10%會「再阻塞」。他認為,兩者間的差異其實不大。但健保與自費的價格差異,卻可能是十多萬元。此時,要不要採用塗藥支架考量點,就是民眾的經濟能力,年齡與其他共病。他強調:「假設年齡輕,又沒有其他共病(例如三高),民眾真的要考慮為了這點差異,值不值得多花這筆錢」?

 

圖、是否選擇自費醫療項目決策參考:

繪圖:李雪雯

 

原則三、找到好醫院、好醫師,就比較不用擔心自費項目難以選擇。有好醫院、好醫師,民眾就能較為放心及信任。因為,他們會公平客觀的跟民眾討論自費項目,而非把民眾當成肥羊。

簡志龍說不可否認,一般公立醫院,會比較不功利一點。儘管不論公、私立醫院,都有不錯的、不常主動要求病患採用自費醫療的醫院。但是,仍有有一些醫院,真的非常的「商業導向」,且「名聲在外」。

他認為這是因為現階段,每一家醫院,就是一個單一體系,會從上而下、每週地進行考核其醫師,要有自費醫療的一定業績。有時候,有些醫師想要真的為民眾著想,卻都很難「混得下去」。

所以,簡醫師建議民眾,應該選擇一家有好名聲的醫院,找一位好醫師來看病。由於民眾不可能從高雄,跑到台北來就醫。所以,他建議民眾,一定要找離自己近的醫院及醫師。特別是當民眾在某一地區住久了之後,自然就能聽聞及避開那些「什麼都要自費,且惡名昭彰」的醫院及醫師。

前面曾經提到,民眾應該要有「尋求第二醫師意見」的習慣。既然「第二位醫師的建議」如此重要,那麼,又如何找到一位合適的好醫師呢?簡醫師建議民眾,假設不知道一間醫院裡,誰是「不主動慫恿病患進行自費醫療」的好醫師?其實可以從認識的,該醫院護理師或員工中探聽。

不過,他也不忘強調每一科,應該都有不少好醫師。所以他會建議民眾,首先可以從「所看科別的醫師名單中,具有8~10年以上資歷的主治醫師」為優先。

此外,他覺得最重要的,還是民眾跟他(醫師)接觸的經驗。「因為,每一位醫師,都可以有他的想法。例如我剛才講的,有的醫師就只做達文西手術。那如果民眾不想自費進行達文西手術,那就只能找別的醫師,不必非要給這位醫師開刀不可」,他說。

所以在選定「具有8~10年以上資歷的主治醫師」之後,簡志龍建議民眾,可以實際掛這位醫師的號及看診,並觀察該醫師與自己或其他病患間的互動「是否站在病患的角度思考」,以及其對自費醫療的態度。他再三強調:「『感覺』是非常重要的,一位醫師是否真正關心病患?還是以利潤為導向?一般民眾是可以察覺得出來的」。

舉例來說,民眾可以先跟醫師溝通,看看他們對於「自費醫療」的態度如何?問他們「要花多少錢」?「要怎麼開」?簡志龍覺得,「感覺」滿重要的,民眾與醫師的互動中,可以看出這位醫師是比較「病人傾向、關心病人」的?還是比較利潤導向的?

至於(醫療或開刀)的技術上,簡志龍並不覺得不同醫師間,會有太大的差異。他過去就時常提醒民眾,千萬不要有「名醫的迷思」。他進一步解釋,一位外科醫師,只要受訓夠久,開一個一般的刀,其實都沒有差別。更何況很好的醫師,手術也可能失敗啊。

坦承現階段,民眾免不了會面臨一些自費項目,簡志龍就建議,如果民眾有所選擇,最好盡量選擇傳統手術,而不是新奇又「貴桑桑」的機器臂手術,像是達文西或海芙刀等。

他進一步以達文西手術為例指出,目前操作的醫師,普遍年齡都是50多歲左右。老實說,這群年齡的醫師,根本沒有太多動達文西手術的經驗。他甚至聽說,有的醫師只受訓了幾週,就開始動達文西手術了。

簡志龍更引用一部Netflix放映,名稱叫bleeding edge,中文叫「尖端醫療真相,你安全嗎」訪問直覺外科公司(製造達文西的公司)及專家與病人的影片(https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=pfbid02dCbDVVGYwNYCgrzRojvFRc8rNjrnzW3QRGaqbSUAaB3X2nSR7zhH3oqrSxGyoVdtl&id=100064135231438)。

在這部影片中,一位學者特別提到:「機器人如何進入健康產業的背景,正是美國現今醫療業的問題所在,在極少量的成果評估之下,大量採用新技術機器人適用於特定手術,但在許多情況下,對病人不會帶來益處,它會增加手術時間與某些風險」,他認為這段話,特別值得準備用達文西手臂動手術的民眾們參考。

最後,筆者除了再三感謝,願意站出來,並說出自費醫療真相的簡志龍醫師外,還想要表達一個過去以來,一直不斷向讀者重複的重要觀念:民眾千萬不要因為買了不少健康險,就可以毫無後顧之憂地選擇最貴、最新的自費醫療項目。且同樣地,也千萬不要因為自己,未來有可能會面臨越來越多的自費醫療項目,而無止盡地花大錢,購買更多的健康險。

因為依照簡醫師的說法,越新、越貴的自費醫療,非但不見得具有一定的療效外,還可能對身體產生副作用。所以,民眾更沒有必要為了獲得更新、更貴的自費醫療,而將此生已非常有限的金錢資源,擺放在不見得能有更高「投報率」的保單上。

 

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