《「我是有錢人」迷思498》投保「弱體健康險」前，應該要知道的5點認識！

早在去（2015）年3月，國內推出第一張專門針對糖尿病患「量身打造」的保單之後，在今年3月底，國內又有另一張專門針對「三高（高血壓、高血糖、高血脂）族群」，所設計的保單問世。這2張，都受到相關病友的高度關注。

根據壽險公司的分類，所謂「標準體」是「以正常費率承保的被保險人」，至於費率的計算，都是依據國內、外核保的經驗值所得。所以，如果個人的發生率高於平均國人死亡率或殘疾比率，例如身心障礙、發生疾病，或是從事危險職業…等，就會被列入所謂「次（非）標準體（弱體）」。

一般來說，過去只要是「不容易治癒」，或是「容易再犯」的疾病或身體狀態，例如三高、痛風…等，就有可能被保險公司列為「次標準體」，並採取「除外不保」、「延期承保」、「加費」或「直接拒保」。

正因為一旦被保險公司歸類成為「弱體（次標準體）」，就可能買不到任何保單，再加上根據國民健康署所做的「2007年台灣地區高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究」結果顯示，2002年時，15歲以上的高血壓、高血糖、高血脂的5年累積發生率，分別為2.42%、0.73%與2.04%。

以上數據代表著：國內有一定比率的民眾，是有可能買不到保單的。才讓不少有此困擾的保戶，對這類保單寄予無上的希望。只不過在實際購買前，筆者建議對此保單興趣的保戶，應該特別注意以下的重點：

重點一、這種「弱體保單」並不是「允許帶病投保」的保單，不要以為所有三高患者都可順利投保，且最重要的是：每一位投保者都要體檢。以第一張「糖尿病弱體保單」為例，雖然允許「已」罹患「第二型糖尿病（註）」的患者投保，但每一位保戶都必須經由體檢及保險公司的「評估」及「同意」之後才能投保。根據業者的說法，只有糖化血色素數值介於6.5%~8.5%的保戶，才有可能核保成功。

至於第二張「三高弱體保單」，也有「最高承保標準」的限制（請見下表）。根據業者的說法：假設三高疾病患者想要購買這張保單，還要詳實告知健康狀況，例如：發病時間、是否接受藥物治療、是否有其他併發症，或是否已經停止服用藥物…等，且每一位投保的保戶，無論有無提供病歷，都必須由保險公司安排進行體檢。

圖片來源：國泰人壽

在此同時，由於保險公司承保與否，都必須經過體檢及既往病史進行綜合性的評估。所以，仍然可能發生「病患三高數值都沒有達到『可投保數值上限』，卻無法投保的情形」。

重點二、因為這種是「弱體承保」的保單，保費比一般人收得高，保戶必須在「日後的醫療風險金額」、「可能最大理賠金額」與「總繳保費」間，尋求一個「買或不買」的平衡點。

以其中一家壽險公司相類似保障的「30歲男性購買住院日額給付千元或30萬元保額」、「10年期繳費」保單為例，這張15年定期保障的保單，年繳保費就要3~5萬元，其他終身型健康險卻只要2萬多元，且保障項目又多得更多。

再以「三高鑫安」保單為例，30歲男性如果購買「日額千元」時，年繳保費更高達近8萬元。15年繳下來，差不多也要近120萬元的保費。假設繳費期滿後，保戶不幸身故了，又完全沒有領任何其他保險理賠金，身故保險金才可以超越整體醫療帳戶（120萬元）更多（125萬多元）。

但如果在最糟的情況下，例如繳費期滿後才出現一種特定傷病，一次給付金額是55萬元。除非保戶每年住滿60天、並動一次手術（可領1萬元），且生存時間超過9年以上，否則，這總共120萬元的保費支出，是不可能全數「領回」的。

當然，以上假設前提，都是在「繳費期滿（15年）」之後。一旦保戶投保後沒幾年，就發生「豁免後續保費」的情形（「三高鑫安」在罹患5項特定傷病時，才有此一機制，另一張「糖糖人生」則無），整體「總領回金額／總繳保費」比率才會比較高。

至於「到期還本部分」，老實說還是「羊毛出在羊身上」。因為以同樣性別、年齡與保額（30歲男性、投保每百元住院醫療日額）來看，多了2.5萬元滿期保險金的保單，年繳保費幾乎就貴上一倍。但如果選擇沒有滿期間的保單，這10年下來所節省的保費就有2萬0900元。

重點三、特定傷病定義不寬鬆，最實用（使用機率最高）的反而是住院相關給付，但要注意有最高理賠上限。雖然這兩張保單，並未採取「相關疾病除外不保」做法，而是特別集中在糖尿病及三高患者，最常併發的幾大特定傷病，例如雙眼失明、慢性腎衰竭（末期腎病變）、肢體重度殘障及急性心肌梗塞與腦血管疾病…等。

且根據國民健康署所做的「2007年台灣地區高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究」報告，針對2002年時的高血壓、高血糖及高血脂的盛行個案，進行5年的追蹤結果顯示，高血壓在5年內發生心臟病、腦中風的發生率，以及死亡率，都較非三高個案來得高。

其中，高血壓在5年內罹患心臟病及腦中風的發生率及相對危險性最高；高血糖則以罹患腦中風及腎臟病的發生率及相對危險性最高；但死亡率部分，則以高血糖者的5年死亡率最高。但是，這2張保單對於相關特定傷病的定義，卻也不是一般人想的那樣寬鬆。

表二、弱體保單關於「特定傷病」的承保，都有嚴格的定義：

反倒以「千人發生率」，並且對照三高患者「就醫狀態與醫療耗費」的角度來看，「住院」方面的花費，才更是患者最該關切的重點。相關調查報告內容顯示，住院的使用比例以高血糖者最高（13.91%）、高血壓居次（13.22%）、高血脂者最低（9.89）。

至於「平均住院天數」，是以高血糖者最多（13.06天）、高血壓居次（12.30天）、高血脂者最低（11.27天）；「平均一年總費用」的分佈，則以高血壓者最多（61,755元）、高血脂居次（52,341元）、高血糖者最低（49,504元）。

表三、三高與非三高患者受訪後1~3年，總住院費用平均值比較：

正由於三高患者的住院次數，要比一般平均要高（根據衛生署94年統計，國人每年平均住院為9.86天），這2張弱體保單能提供給保戶的最大保障，恐怕就是「住院醫療保險金」了。

只不過值得保戶注意的是：這2張保單都有「每年住院日額最高60天」的上限。此外在一般健康險常見的「等待期」上，「糖糖人生」只要是「非因第二型糖尿病的疾病」住院，才「沒有30天等待期」的限制；至於「三高鑫安」，則只限於「訂約時已存在的三高疾病，且保險公司承保」時，才沒有30天等待期的限制。

重點四、注意「保障期間」的限制，以及未來續保的風險。儘管這2張保單都只提供「定期保障」，但相較起來，「三高鑫安」保單提供的保障期間可以到被保險人80歲時，就比「糖糖人生」來得長（當然，保費也貴上許多）。

表四、國內2張「弱體保單」的保障內容及特色：

重點五、筆者還是奉勸民眾，這輩子的所有風險，不是只有「買保險」這唯一的一條路。特別是這2張保單都有最高投保上限，以「最高日額2000元」為例，整體健康醫療帳戶的總金額，也不過是240萬元。這筆金額與三高所衍生的長期費用相比，恐怕仍是九牛一毛而已。

因此首先，對於買不到保單的次標準體或弱體被保險人，建議可以用「自存醫療基金」的方式解決。當然，沒有人知道風險會在何時發生。所以，如果擔心因為自己的健康因素，而被保險公司「拒保」，最該做的，是在身體健康出問題之前，就及早投保，並以實支實付的住院醫療險為優先，並且在平日，就維持良好的生活與飲食習慣，才能徹底地避免身體健康狀況變差。

其次，由於不同險種的核保條件不同，買不到某種保單，不代表沒有任何保單可買。根據業者的說法，由於各保險公司核保及業務政策，以及合作再保險公司標準不同等因素，保戶一旦被拒保，也不代表完全買不到任何保障。

舉例來說，不能購買終身壽險，還是可以買「保險公司理賠風險較低」的「還本型」壽險，或是投資型保單。至於在各種健康險類型中，住院醫療險對健康標準的要求最為嚴格，而癌症險是最寬的。

更何況，就算被保險人被劃入「非標準體」，也不代表保險公司一定會「加費承保（例如正常體保費是1萬元，非標準體則是2萬元）」，或是將保戶列為「拒絕往來戶」。最主要還是會看「保戶的身體健康狀況，到底距離正常範圍多遠」、「投保險種（如壽險、健康險的主、附約）」，以及「不同公司業務政策」…等而定。

舉例來說，如果保險公司希望有更多業績，但某位保戶是高於標準體100%的125%~130%，仍有可能視為標準體承保。只有超過130%時，才會採取「加費」等做法。

再者，就算次標準體保戶被一家保險公司「拒保」，也不是所有保險公司都會拒保。根據許多資深保險業務員的經驗，有些保險公司因為考量業務的關係，比較容易會承保其他保險公司不願承保的案例。如果健康狀況有「超標」，但情形並不是很嚴重的保戶，大可以多問幾家看看。

《註》「第二型糖尿病」是指符合下列任一條件，且依照世界衛生組織糖尿病分類標準歸類為第二型糖尿病者：

1.出現糖尿病症狀，且隨機血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl。

2.空腹8小時，血漿葡萄糖濃度≧126mg/dl，至少兩次以上。

3.口服75克葡萄糖耐受性試驗，第二小時的血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl。

4.糖化血色素（HbA1c）≧6.5%。

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