前一陣子，由於衛福部想要從今（2016）年元旦起，進一步實施第三階段的診斷關聯群（DRGs）支付制度，不但引起醫界的全面反彈，也讓許多保險業務員找到了銷售健康險（特別是住院醫療險）的利基點。
但是，由於健保總額給付制度的限制，當特約醫療院所的實際醫療服務利用量超過目標值時，為了避免健保局會採取「超出部分的費用打折支付」的結果，讓一般民眾被要求「自費醫療」的情形越來越普遍。
所以，市場上就有越來越多不同的說法。有的業務員說：「沒關係，凡是『自費住院項目』，所買的住院醫療險都有理賠」；但也有的專家卻會說：「小心『自費項目』保險公司會拒絕給付」。
由於前來詢問的人，各有不同的說法，在仔細了解每一個人的「說法」，以及與醫院及保險公司理賠相關人員確認之後，筆者發現問題點都出在：不是每一個人對於「自費醫療項目」的定義與認知是相同的。簡單以住院為例，所謂的「自費」情形會有好幾種。
首先，它是指「非健保身份住院」。但根據保險公司理賠部門主管表示，由於這幾年全民健保覆蓋率已經接近100%，所以，目前會出現「非以健保身份住院或治療」的情形只剩兩種：一種是「海外就醫」；另一個則是「前往少數非健保特約醫療院所治療」。如果病患住院的前提是「非健保身份就醫」，保險給付鐵定是會有「打折給付」的情形。
其次，則是「以健保身份住院，但某些費用則是健保不給付的」。這裡的「健保不給付」，其實又有三種情況：其一是《全民健康保險法》第51條所指的「不屬給付範圍的項目」；第二種是同法第45條所指的「自付差額的特殊材料給付」；第三則是同法第53條的「不予給付事項」（相關引用法條與內容請見下表一）。
表一、病患住院時，依「健保法」屬於「不給付」的項目：
製表：李雪雯
整體來說，商業保險是否給付的相關標準，請見下圖一。而值得民眾注意，且常常會為「保險對象（病患）」誤解的情形是：以住院為例，如果是在「健保特約醫院」進行，是不可能出現「『以非健保身份』住院，而所有費用都採『全額自費』」的情形。
圖一、決定商業保險是否給付「自費醫療」費用的原則：
製表：李雪雯
根據醫院及理賠人員的說法，一般民眾會發生以上「採健保身份住院，卻由病患『全額自費』」的情形，唯一的一種可能與解釋，就只有「非必要性住院」了。
然而，目前爭議比較多的情況是：住院期間，健保特約醫療院所因為健保給付有上限，或是某些昂貴藥品健保不給付，而要求病人「自費」。其最常採用的方式，就是「特殊醫材差額自費」與「健保不給付項目自費」兩種。
因此，目前各家醫院會在病人住院時，除了必填的「住院同意書」之外，有時還會在「自費項目產生」時，要求病人簽署一份「自費（自願付費）同意書（請見下圖二，某家醫院同意書的舉例）」，或是「自費特殊材料說明及使用同意書」。
圖二、某醫院自費同意書樣張：
在以上兩份同意書中，都會載明病患「自願付費」的原因。儘管每一家醫院所列出的理由不同，但不外乎是「不符健保適應症（有些醫院還要求列出原因）」、「健保不給付（也就是「病情需要但未在健保公告之給付項目內」）」、「病患或其代理人自行要求」、「術前不可預知的情況」、「健保事前審查不通過」…等勾選項目。
有的醫院，則只有簡單列出「住院人所使用之下列材料、藥品等項目，因不符合健保給付規定，經院方人員說明，本人同意自行負擔相關費用」等文字；或者，根本就只在「住院同意書」中，加註一條「按醫療法第75條第3項規定，病人經診治並依醫囑通知可出院時，應即辦理出院或轉院。若執意繼續留院者，須經診治醫師同意，並依全民健康保險第41條規定健保不予給付繼續住院費用，同意以自費身份負擔全部醫療費用」。
所以，雖然以上同樣都叫「自費同意書」，但「自費」的原因及理由，卻不見得人人相同。而且所勾選的理由，也會造成日後是否能夠拿到保險理賠金的重要關鍵。
也就是說，如果以上理由勾的是「病患或其代理人自行要求」，那麼，就代表病患住院不屬於「必要性治療」，保險公司對於被保險人的各項住院費用的理賠申請，就會被「打回票拒絕」。
當然，另一種「自費」的可能，還是原本健保有給付的重要醫材，病患可以自行決定是否選擇特殊醫材，並「自付差額」。這個時候，由於病人還是以健保身份住院，在詢問過保險公司的理賠部門主管後可以確定的是：保險公司不會因為這些費用是病人自行負擔，而「不予給付」或「打折給付」。
根據某位保險公司理賠部門主管的說法，早期購買商業保險保單的保戶，如果選擇「非健保身份住院或手術」，是會採「打折給付」。但因為雙方爭議與糾紛不斷，所以，後來保險公司新推出的保單，只要保戶住院時是採「健保身份」，就算是發生「自費項目」，只要費用在所買保單限額內，就都會全額理賠，並沒有什麼「理賠打折」的問題。
另一位保險公司理賠部門主管也補充，儘管目前國內仍有「非健保」特約醫療院所的存在，但不論民眾是使用健保或非健保身份就醫，保險公司理賠與否的關鍵，主要還是看其費用，是否符合「必要性治療」與「是否符合『醫院』的定義」？
特別是住院期間，醫院因為健保給付上的限制，而要求病人採「自費治療」的項目，保險公司並不會只因為是「自費住院」，而不予給付，主要參考標準仍是「有無必要性住院及治療」。也就是說，如果是病例或醫囑上寫明「必要性住院」，保險公司就該全額給付（有興趣的讀者可以參考「台灣高等法院98年度保險上易字第11號」判決）。
當然，這位主管也不忘強調，就算病患的「自費項目」，屬於「非必要性住院」，目前市場的實務做法，也不表示保險公司一定會「分文不賠」。因為目前各家保險公司的做法，都不盡相同。
也就是說，如果住院期間還是有治療的事實，有時保險公司還是會「部分給付」。其審核關鍵，也還是在於「合理且必要費用」。舉例來說，如果是住院期間先把出院後會使用到的長期治療藥物（也就是「不符合『因住院必要延伸治療所生的費用』標準」），很可能就會被保險公司，剔除在給付範圍之外（有興趣者可參考「台南地方法院柳營簡易庭97年度營保險小字第2號民事小額判決」）。
《附錄》
最後順便附帶一提的是：儘管在相關條文限制與健保署三令五申之下，仍有少數健保特約醫療院所，會巧立各種名目或原因，並以「健保不給付」為理由，要求「保險對象（病患）」在以健保身分住院期間，簽下「自行要求非醫療積極需要的藥品或醫療服務等自費同意書」，以做為日後院方「並非強迫病人接受治療及自費，而是病人及家屬強烈要求，院方是不得已」的理由。
但從相關法條（請見下表二）來看，健保特約醫療院所以上的做法，有可能是會「觸法」的。舉例來說，如果醫院在病患住院期間，所收取的藥費、針劑藥費、特殊材料費、大量點滴注射技術費…等，原本都是健保「會給付」的項目，但卻要求病患「自費」。根據「全民健康保險爭議審議會」的說法（請見「衛福部全民健康保險爭議審議會」網址：http://www.mohw.gov.tw/MOHW_Upload/dmc_history/23.html的案例三），如果健保特約醫療院所自立名目收費的情形，都是「屬於健保給付項目，且符合使用規定，並向保險對象收費」時，不論特約醫院是否事前取得保險對象的「手術同意書」或「自願付費同意書」，甚至是事後有否退費，都屬於「自立名目」的行為。
因此，依照《全民健康保險法》第82及83條的罰責，除了要特約醫療院所「返還病患已收取的費用」外，健保署還會依所收費用的5倍處罰；而情節嚴重的，還有可能暫停特約或永不特約。
註1：「保險對象」即指「病患」
註2：以上法條參考網頁：
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