《「我是有錢人」迷思461》真有必要特別挑選有「門診手術」給付的醫療險嗎？！

前幾天，有位朋友拿著某媒體所刊登的保單資料（請見下《表一》），與筆者討論「哪一張住院醫療險的門診保險金給付最高」？筆者看了之後覺得問題還頗多的，因此也想藉此機會，用完整的內容與實際的案例，幫助一般民眾釐清一些錯誤的迷思。

表一、有門診手術保險金比較原表：

說明1：以30歲男性，每日住院理賠千元計算。D公司保單還有「門診手術前後保險金」

說明2：以上資料為某媒體所整理

如果單獨「秀」出以上的資訊，相信大多數讀者都會認為：扣除已經停賣的A公司保單，保費最貴就屬B公司；至於看起來最便宜、最「物超所值」的保單，應該算是G公司，第二及第三名則分別是「保費還算便宜」的F及D公司。

但實際結果又是如何呢？筆者從各張保單的契約條款中，將相關內容整理成《表二》。此時，讀者應該很容易地發現：由於各家公司條款及手術比率的高、低差異，各保單能提供給保戶的最高給付限額的差異其實並不小。

表二、不同公司保單的門診手術，所給付的最低與最高限額差異不小：

說明：以30歲男性，每日住院理賠千元計算。D公司保單還有「門診手術前後保險金」

讀者從上表就可以看出，如果提供資料者刻意不在一個公平的基礎點上，或是資訊過於簡略之下，驟然下出的決策判斷，很可能會與真實的情況「差個十萬八千里」。因此，筆者想以下面幾個重點，提醒一般民眾在挑選保單時特別注意：

首先，實支實付型保單的理賠前提是：有實際的的花費，且是健保規定「民眾必須自行負擔」，或是「契約條款中認定會給付的項目」，保險公司才會「認帳」並提供一定的保險理賠金，絕對不是「有門診手術事實，就開始「定額給付」。

也就是說，儘管其理賠基礎是「門診手術保險金限額x手術級數表」，但如果保戶的門診手術完全由健保「買單」，且民眾根本沒有額外自行支付的費用，保險公司是不可能支付半毛錢的。

實際舉例來說，假設某保單的「手術保險金限額是5萬元」，某項手術的給付比率是50%。如果保戶沒有額外支付任何相關手術或醫材的費用，保險公司的給付金額是「0元」，而不是2.5萬元（5萬元x50%=2.5萬元）。

其次，由於不同保單的給付前提是不同的，所以，保戶在進行不同保單間的「比較」時，最好在同一個條件下進行比，才能突顯出不同保單在「面對同一個門診手術」時，到底能發揮多大的「保障」功能？

下《表三》就是以白內障及人工水晶體置換手術當例子，且當事人選擇相當貴的「非健保」給付人工水晶體下，各保險公司依照保單條款所列的實際給付金額差異。

值得注意的是：如果以「所領金額/保費」的角度來看，雖然G公司仍然位居「CP值最高保單冠軍」，但第二名與第三名，則已由D公司與E或B公司所取代（完全視所採取的手術模式而定）。

表三、假設門診進行白內障手術、摘除水晶體，並自費補健保人工水晶體差額：

說明1：以30歲男性，每日住院理賠千元計算。D公司保單還有「門診手術前後保險金」

說明2：以上「所領金額/保費」是指當年繳費後，就進行白內障手術及人工水晶體置換，所繳保費只有一次

說明3：假設「非球面多焦點軟式人工水晶體」自費差額為6萬元，且假設投保時沒有「既往症」問題

再者，正因為實支實付型保單的給付前提，且必須是「民眾真有自費項目」。因此，到底健保會不會給付？以及有沒有必要自費支付，也是一般民眾必須具備的「基礎常識」。

就以目前門診手術中最常發生的，白內障手術所置換的人工水晶體，以及心導管手術所置放的塗藥支架為例。目前為止，不管保戶要不要用到「自費醫材」，健保都會給付相關的手術費用。

且根據相關專科醫師的說法，在絕大多數的狀況下，一般民眾並沒有特別必要，去選擇「非健保給付」的醫材。讀者其實從《表四》就可發現：如果都採用健保給付的醫材、完全沒有自費支出，根本申請不到一毛錢的保險理賠金。

表四、假設門診進行白內障手術、摘除水晶體，不論手術及水晶體均健保給付：

說明：以30歲男性，每日住院理賠千元計算。D公司保單還有「門診手術前後保險金」

由此，筆者最想提供給讀者的一大投保觀點就是：當大多數門診風險低、支出不高之下，從保險最重要的「保大不保小」原則來看，是否真要把「門診手術保險金」列入其中相當重要的篩選標準，恐怕是有相當疑問的。

最後，細心的保戶當會發現：幾乎很難能夠找到一個完全「保費最低、保障範圍最廣、 條件最為寬鬆，而保費卻是最便宜」的保單。因為甲公司的某一項手術A，可能會比乙公司給付得多，但同樣的B項手術，給付金額可能就差於乙公司的同一項目。

因此對保戶來說，最該做為挑選保單的重點，應該是從「保大不保小」的原則出發，針對住院（特別是長天期住院）的給付，是否「能用相對較少的保費，換到最高的保障」，以及「保險公司是否會在理賠上乾脆、不囉唆」上。

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